2. PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS
ENFERMEDAD DE PARKINSON
El parkinson es una enfermedad neurodegenerativa, un trastorno del sistema nervioso que afecta al control muscular. Se trata de una enfermedad crónica que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva.
La edad más frecuente de aparición es en torno a los 60 años, y la incidencia aumenta con la edad.
Figura. Neurotransmisión dopaminérgica
Obtenida del libro Neurología. Capítulo 18
Al tratarse de una enfermedad crónica el progreso de esta enfermedad es inevitable, pero se puede ralentizar el deterioro cognitivo y funcional. No existe tratamiento curativo por lo que el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas motores y no motores del enfermo con el fin de mejorar su calidad de vida.
La enfermedad del parkinson se debe a la muerte progresiva de neuronas en una parte del cerebro denominada sustancia negra, que es la vía de control del movimiento del sistema nervioso (ruta nigroestriada).
Estas neuronas liberan dopamina, neurotransmisor esencial en el control del movimiento. Como consecuencia de esta degeneración y muerte neuronal hay una disminución en la síntesis de dopamina en esas zonas cerebrales, lo que origina una disfunción en las principales estructuras cerebrales implicadas en el control del movimiento.
- SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Al perderse la actividad dopaminérgica en esta zona del sistema nervioso aparecen los principales síntomas de la enfermedad:
- temblor en reposo o movimiento involuntario de los miembros (empieza de forma típica en una mano).
- rigidez, con dolor y dificultad de movimiento.
- bradiquinesia o ralentización de los movimientos voluntarios y el lenguaje.
- inestabilidad postural, que dificulta el ajuste en los movimientos de posición del cuerpo y lleva a tropiezos y caídas.
- Tratamiento.
Los tratamientos farmacológicos empleados en la enfermedad del Parkinson pretenden normalizar la función de los neurotransmisores en la zona afectada del cerebro. El tratamiento actual es exclusivamente sintomático, ya que se desconoce la forma de detener la degeneración de la sustancia nigroestriada.
Como ya se ha comentado, la enfermedad del parkinson se caracteriza por una disminución de la dopamina, neurotransmisor principal implicado en el control del movimiento. Cuando la concentración cerebral de dopamina disminuye otro neurotransmisor cerebral, la acetilcolina, aumenta su actividad y el desequilibrio resultante entre dopamina y acetilcolina afecta también a las habilidades motoras. Así, la mayoría de tratamientos actuarán como agonistas o antagonistas de los receptores de estos neurotransmisores.
Se dispone de varias familias de fármacos.
- L-dopa
- Inhibidores de la LAAD (carbidopa, benserazida)
- Agonistas dopaminérgicos: derivados ergóticos y no ergóticos
- I-COMT (entacapona, tolcapona)
- IMAO B (selegilina, rasagilina, safinamida)
- Anticolinérgicos puros (trihexifenidilo, biperideno)
- Levodopa (L-Dopa).
La L-DOPA o levodopa es el tratamiento estándar de la enfermedad del parkinson. Es el precursor inmediato de dopamina y es el fármaco más eficaz.
Figura. Mecanismo de acción de la levodopa
Obtenida de curso actualización aspectos farmacológicos del tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. PortalesMedicos.com
Actúa atravesando la barrera hematoencefálica (la dopamina por sí sola no puede atravesarla) para convertirse en dopamina en el sistema nervioso. La L-DOPA se transforma en dopamina por la acción de la DOPA-descarboxilasa, una enzima que se encuentra no sólo en el SNC sino también en el resto del organismo.
Para disminuir esta biotransformación de la L-DOPA a dopamina fuera del SNC con sus consiguientes efectos secundarios la levodopa se administra asociada a inhibidores de la enzima (carbidopa ó benserazida) que no atraviesan la barrera hematoencefálica y, por tanto, no impiden la transformación de L-DOPA en dopamina dentro del SNC, que es la diana terapéutica.
La levodopa se administra por vía oral habitualmente. Es metabolizada también por otra enzima (catecol-O-metil-transferasa (COMT)) por lo que cuando se combina con fármacos inhibidores de esta COMT (entacapona, tolcapona) aumenta su biodisponibilidad.
La vida media de la levodopa es corta y la capacidad de almacenamiento por parte de las neuronas es limitada. Los pacientes necesitan varias dosis al día por vía oral para mantener el beneficio clínico. De hecho, con el fin de conseguir unos niveles plasmáticos mantenidos de levodopa se ha desarrollado una nueva formulación en gel (Duodopa) para ser administrada por vía enteral mediante bomba portátil.
El tratamiento con levodopa se recomienda en todos los pacientes con síntomas con compromiso funcional. Mejora los síntomas, aunque existe una pérdida de eficacia con el tiempo (tras 5 años de tratamiento pierde eficacia en aproximadamente el 50% de los pacientes).
Como efectos adversos pueden aparecer hipotensión, náuseas y vómitos.
A largo plazo el tratamiento con levodopa lleva consigo complicaciones y fluctuaciones motoras en las que participan muchos mecanismos (discinesias, fenómenos “on-off”, esfumación de la respuesta,…). Para evitarlo se recurre a modificación de cantidad,administración de múltiples tomas al día, formas de liberación controlada y a administración conjunta con agonistas dopaminérgicos o ICOMT (entacapona).
- Inhibidores de LAAD (carbidopa, benserazida)
Inhiben en el tejido periférico la transformación de levodopa a dopamina, para que este fenómeno solo ocurra a nivel de barrera hematoencefálica (BHE). Se administran siempre junto con levodopa (coformulados en preparados comerciales).
Consiguen aumentar la cantidad de dopamina que accede al cerebro reduciendo aproximadamente el 75% de la cantidad de levodopa a administrar, y contribuyen a mantener niveles cerebrales más estables.
Al disminuir la dosis necesaria de levodopa disminuyen los efectos secundarios, sobretodo en tejido periférico.
- Agonistas directos de los receptores dopaminérgicos (ADA)
Se clasifican en dos grupos:
- Derivados ergóticos: cabergolina, pergolida
- Derivados no ergóticos:ropinirol, apomorfina.
Estos fármacos actúan directamente sobre los receptores de dopamina.
En monoterapia son menos eficaces que levodopa, pero están asociados a menos complicaciones motoras. Así, son útiles en monoterapia en estadíos tempranos de la enfermedad o bien asociados a levodopa.
Por su perfil de seguridad es más recomendable el uso de derivados no ergóticos (tienen menor toxicidad, los derivados ergóticos apenas se utilizan).
Apomorfina es el ADA más potente y el único disponible por vía parenteral (administración como autoinyectable o como bomba de perfusión subcutánea continua).
- I-COMT (entacapona, tolcapona)
Son fármacos que reducen el metabolismo de la levodopa al inhibir la enzima catecoloximetiltransferasa por lo que incrementan su vida media y sus efectos terapéuticos, llegando a reducir sus necesidades hasta en un 30%.
Su uso no está indicado en monoterapia, se utilizan siempre en combinación con los anteriores. Entacapona tiene mejor perfil de seguridad (tolcapona es hepatotóxico)
- IMAO B (selegilina, rasagilina, safinamida)
Los inhibidores de la MAO-B disminuyen la degradación metabólica de la dopamina, aumentando sus niveles. Parece que, además, tendrían un efecto neuroprotector.
- Anticolinérgicos puros (trihexifenidilo, biperideno)
Como hemos visto en la enfermedad se producía un incremento en los niveles de acetilcolina, por lo que los antagonistas de este neurotransmisor tienen utilidad en el tratamiento de la enfermedad del parkinson.
Su eficacia es limitada, algo más sobre el temblor, y sus efectos secundarios son importantes, por lo que su uso es muy limitado.
- Elección del tratamiento:
En cualquier caso, el tratamiento debe ser completamente individualizado para cada paciente ajustándolo según la edad, los síntomas predominantes y el grado satisfactorio de actividad habitual que se consiga.
La dosis de comienzo de todos los fármacos debe ser baja y los aumentos graduales.
Ideas clave:
- El parkinson es una enfermedad crónica y neurodegenerativa causada por una muerte de neuronas de la sustancia nigroestriada del SNC.
- Se produce una disminución de dopamina, que es el neurotransmisor responsable del movimiento.
- La enfermedad afecta al control muscular y aparecen los síntomas: temblor en reposo, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural.
- El tratamiento tiene como objetivo mejorar los síntomas, no es curativo.
- El fármaco más eficaz es la levodopa, que se transforma al pasar la BHE en dopamina (habitualmente administrado con fármacos que inhiben su metabolismo, para disminuir los efectos adversos y aumentar su biodisponibilidad en SNC). El fármaco suele tener una pérdida progresiva de eficacia con el tiempo.