2. PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica inflamatoria del SNC.
Se caracteriza por un daño en la vaina de mielina de las neuronas. La mielina es un material que envuelve y protege las fibras nerviosas, y facilita la conducción del impulso nervioso a través de ellas.
Cuando la mielina se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. La destrucción de la mielina se produce por la inflamación, y como consecuencia se generan cicatrices en el SNC, que se denominan placas desmielinizantes (regiones sin mielina).
La EM es una enfermedad que está presente en todo el mundo, aunque la prevalencia es mayor en los países desarrollados. La edad media de presentación está entre los 20-30 años. Es más frecuente en mujeres.
- CAUSAS
La causa de la EM es desconocida, aunque la predisposición genética, la infección por ciertos virus y factores ambientales podrían estar implicados. No obstante, se considera una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunitario no es capaz de reconocer la vaina de mielina de las neuronas como propias y por eso las ataca, provocando la inflamación en zonas concretas del SNC y las lesiones.
- FORMAS DE PRESENTACIÓN
Según la evolución y presentación de la EM se distinguen 4 tipos diferentes:
- EM Remitente-Recurrente (EM-RR). Es la forma de presentación más frecuente (más del 80% de los pacientes con EM presentan este tipo). Se caracteriza por la aparición de ataques o brotes de disfunción neurológica, que coinciden con episodios de inflamación neurológica, seguidos de periodos en los que el paciente se recupera total o parcialmente.
- EM Primariamente Progresiva (EMPP). Esta forma de presentación aparece en un 10% de los pacientes con EM. Se caracteriza por un empeoramiento constante y progresivo de la función neuronal desde el principio, por una inflamación neurológica mantenida durante el tiempo.
- EM Secundaria Progresiva (EMSP). El 50% de los pacientes con EM-RR desarrollan esta forma de presentación a los 10 años. En este caso, tras un inicio de presentación como EM-RR, la enfermedad empeora de forma progresiva.
- EM Progresiva Recurrente (EMPR). Presente en aproximadamente un 5% de los pacientes. Hay progresión de la enfermedad desde el comienzo, pero además los pacientes presentan brotes agudos claros, con o sin recuperación completa. Los períodos entre brotes se caracterizan por un empeoramiento y progresión continua de la enfermedad.
- SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Los síntomas de la EM son muy variados y dependen del área del SNC afectada, variando en gravedad y duración. Los síntomas más frecuentes:
| Síntomas generales | Fatiga, cansancio. |
|---|---|
| Alteraciones visuales | Visión doble o borrosa, pérdida de visión, movimientos oculares rápidos, etc. |
| Problemas motores, de coordinación y equilibrio | Vértigos y mareos, temblores, falta de coordinación, perdida de equilibrio, problemas de movilidad, etc. |
| Espasticidad | Contracciones involuntarias, rigidez, etc. |
| Alteración de la sensibilidad | Parestesias (hormigueos), hipersensibilidad a estímulos sensoriales (frio y calor), dolor, etc. |
| Alteración del habla | Dificultad para hablar, habla lenta. |
| Problemas en la vejiga e intestinales | Micción frecuente, estreñimiento, falta de control de esfínteres, etc. |
| Alteraciones sexuales | Impotencia |
| Trastornos cognitivos y psicológicos | Pérdida de memoria, problemas en la concentración y razonamiento, depresión, etc. |
PRONÓSTICO.
La enfermedad tiene un curso varible en cada paciente, podemos encontrar pacientes con formas más leves, con escaso grado de discapacidad, y otras formas más graves, en los que la evolución de la enfermedad ocasiona un alto grado de discapacidad y llegando incluso a producirse la muerte por EM.
Se consideran factores de mejor pronóstico: ser mujer, edad de inicio de la enfermedad inferior a 30 años, presentar un reducido número de brotes, y presentar la forma de EM-RR.
TRATAMIENTO.
En la actualidad no existe un tratamiento curativo para la EM. El tratamiento varía según la forma de presentación (EM-RR, EMPP, EMSR y EMPR).
En este curso solo vamos a comentar el tratamiento de la EM-RR, por ser la forma de presentación más frecuente. En este caso vamos a distinguir:
- Tratamiento del brote.
- Tratamiento modificador del curso de la enfermedad
- Tratamiento de los síntomas.
A. Tratamiento del brote.
El brote es un concepto clínico definido como la aparición de síntomas o signos de disfunción neurológica que duran al menos 24 horas.
La sintomatología del brote es el resultado de un proceso inflamatorio agudo ocurrido en el SNC, y por ello para tratar los brotes, se emplean antiinflamatorios potentes como los corticoides.
Concretamente se emplea metilprednisolona 1 g/24h por vía intravenosa, durante 3-5 días.
El tratamiento con corticoides tiene por objetivo reducir la inflamación para lograr la recuperación del brote y minimizar el riesgo de secuelas.
B. Tratamiento modificador del curso de la enfermedad.
Los tratamientos modificadores de la EM tienen por objetivo:
- Prevenir o retrasar la aparición de nuevos brotes.
- Frenar la progresión de la enfermedad.
- Prevenir la discapacidad.
En la siguiente tabla se recogen los medicamentos utilizados para modificar el curso de la EM-RR. Todos ellos son fármacos de Uso Hospitalario, y por tanto de dispensación exclusiva en los Servicios de Farmacia del Hospital.
Acción |
Fármaco |
Dosis |
Vía administración |
Frecuencia |
|---|---|---|---|---|
Inmunomodulador |
Interferón Beta-1a (Avonex®) |
30 mcg |
im |
1 vez/semana |
Interferón Beta-1a (Rebif®) |
22 y 44 mcg |
sc |
3 veces/semana(requiere escalado de dosis al inicio) |
|
Peg-Interferón Beta-1a (Plegridy®) |
125 mcg |
sc |
cada 2 semanas(requiere escalado de dosis al inicio) |
|
Interferón Beta-1b (Betaferon®, Extavia®) |
250 mcg |
sc |
cada 48 horas(requiere escalado de dosis al inicio) |
|
Acetato de glatiramero(Copaxone®)
|
20 o 40 mg |
sc |
20mg/24h o 40mg/72h |
|
Dimetilfumarato(Tecfidera®) |
120 mg y 240 mg |
oral |
120mg/12h 2 semanas, seguido de 240mg/12h |
|
Inmunosupresor |
Teriflunomida(Aubagio®) |
14 mg |
oral |
14mg/24h |
Fingolimod(Gilenya®) |
0,5 mg |
oral |
cada 24 horas |
|
Natalizumab(Tysabri®) |
300 mg |
iv |
cada 4 semanas |
|
Alemtuzumab(Lemtrada®) |
12 mg |
iv |
2 ciclos |
|
Mitoxantrona |
Dosis máxima acumulada: 140mg/m2 |
iv |
variable |
La elección de un fármaco u otro depende de la forma de presentación de la enfermedad, eficacia, seguridad y tolerancia del tratamiento, así como las preferencias del paciente.
Un aspecto fundamental de todos estos medicamentos es que se trata de tratamientos crónicos, con importantes efectos adversos, que el paciente debe tomar de forma contínua sin que se pueda observar una mejora significativa de la sintomatología de la enfermedad o de la discapacidad generada por las recaídas anteriores. Así, reforzar la adherencia del paciente durante la dispensación de estos medicamentos es fundamental para lograr los objetivos del tratamiento.
| Fármaco | Efecto adverso | Aspectos prácticos para reducir EA |
|---|---|---|
| Interferon (Avonex, Betaferon®, Extavia®, Plegridy®, Rebif®) |
- Reacción local por la inyección sc. - Síndrome pseudogripal: Fiebre, escalofríos, dolor muscular, cansancio. - Alteraciones psiquiátricas: Depresión, irritabilidad. -Inmunosupresión y alteración de la función del hígado. |
Recomendaciones para reducir el Sind. Pseudogripal: Escalado de dosis. Administrar por la tarde-noche y en días de poca actividad. Adecuada hidratación, y premedicación con paracetamol en pacientes no alérgicos. |
| Acetato de Glatiramero |
Dolor e inflamación en el lugar de inyección. Reacción sistémica: Vasodilación, dificultad respiratoria dolor torácico, sudoración y rubor. |
Recomendaciones para reducir el dolor e inflamación local: - Utilizar autoinyector en la administración y ajustar la longitud de aguja según grosor de la piel. Presionar la piel evitando masajear la zona tras el pinchazo. - Administrar el medicamento a temperatura ambiente. - Adecuada rotación de los puntos de inyección, evitar zonas de piel erosionada. - Emplear cremas anticeluliticas para reducir lesiones de la piel. |
| Dimetilfumarato (Tecfidera®) |
Enrojecimiento facial (flussing) y sofocos. Molestias digestivas. Inmunosupresión y riesgo de infecciones. Alteración hepática. |
Recomendaciones para reducir el enrojecimiento facial: - Escalado de dosis para lograr tolerancia. - Adecuada hidratación, y administración de aspirina en pacientes no alérgicos, si mucha sintomatología. Recomendaciones para reducir el molestias digestivas: -Tomar con alimentos. Recomendaciones para reducir el riesgo de infección: -Recomendar vacunación gripe estacional, neumococo, etc. |
| Teriflunomida (Aubagio®) |
Alteraciones digestivas: Náuseas y diarrea. Pérdida de cabello. Hipertensión. Alteración hepática. Teratogenicidad. |
Recomendaciones para reducir alteraciones digestivas: - Tomar pequeñas cantidades de alimento frecuentemente. Evitar alimentos muy picantes y con olor o sabor fuerte. - Adecuada hidratación y dieta astringente, si diarrea Recomendaciones para reducir pérdida de pelo: - Evitar abuso de secador, tintes de pelo y productos capilares agresivos. - Masajes capilares periódicos. Recomendaciones para reducir el riesgo de teratogenicidad: -Recomendar medidas anticonceptivas. |
| Fingolimod (Gilenya®) |
Bradicardia y alteración cardiaca grave con primera administración. Inmunosupresión. Alteraciones hepáticas. Teratogenicidad. |
Recomendaciones para evitar bradicardia: |
| Natalizumab (Tysabri®) |
Reacción hipersensibilidad. |
Recomendaciones para reducir riesgo de LMP. |
| Alemtuzumab (Lemtrada®) |
Reacción durante la infusión iv. |
Recomendaciones para reducir riesgo de reacciones infusionales. |
Otras consideraciones para el almacenamiento y dispensación de estos fármacos en el Servicio de Farmacia del hospital.
| Medicamento | Conservación y/o manipulación |
|---|---|
Avonex® 30mcg pluma precargada |
A temperatura inferior a 25ºC. No congelar. |
Betaferon 250mcg polvo y disolvente Extavia 250mcg polvo y disolvente |
A temperatura inferior a 25ºC. No congelar. |
Plegridy® (varias presentaciones) |
En nevera (2°C -8°C). No congelar. Conservar en su embalaje original para protegerlo de la luz. |
Rebif® 22 y 44 cartucho multidosis |
En nevera (2ºC- 8ºC). No congelar. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz. Para uso ambulatorio, se puede sacar Rebif® de la nevera y conservarlo a una temperatura no superior a 25ºC, durante un único periodo máximo de 14 días. Después, Rebif® debe volver a colocarse en la nevera y utilizarse antes de la caducidad. |
Copaxone® 20 y 40 mg jer prec |
En nevera (2°C -8°C). No congelar. En su embalaje original para protegerlo de la luz. Si las jeringas precargadas no pueden conservarse en nevera, pueden ser conservadas entre 15ºC y 25ºC, una vez, durante un máximo de 1 mes. Si después de este periodo de un mes Copaxone no ha sido utilizado, deberá volver a conservarse en nevera (2ºC y 8ºC). |
Tecfidera® 120mg y 240mg capsulas duras gastrorresistentes |
A temperatura inferior a 30ºC. Proteger de la luz. No manipular (triturar, partir, chupar, masticar, etc) los comprimidos para evitar dañar la cubierta gastrorresistente, que minimiza las molestias gastrointestinales. Tomar con alimentos. |
Aubagio® 14mg comp recubiertos |
A temperatura inferior a 30ºC. No manipular los comprimidos (triturar, partir, masticar, etc) Tomar con o sin alimentos. |
Gilenya 0,5mg caps dura |
No conservar a temperatura superior a 25°C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Tomar con o sin alimentos. |
Tysabri® 300mg/15 mL concentrado para solución iv |
En nevera (2°C -8°C). No congelar. En su embalaje original para protegerlo de la luz. - Se administra en hospital de día por vía iv. - Preparación de la mezcla en Servicio de Farmacia en cabina de flujo laminar horizontal y con técnica aséptica. - La dosis se diluye en 250 mL de ClNa 0,9%. Administrar iv en 1 hora. La solución diluida es estable 8 horas en nevera y protegida de la luz. - Puede ser necesario premedicar al paciente con analgésicos y antihistamínicos para evitar reacción infusional. |
Lemtrada® 12mg/1,2mL concentrado para solución iv |
En nevera (2°C -8°C). No congelar. En su embalaje original para protegerlo de la luz. - Se administra en hospital de día por vía iv. - Preparación de la mezcla en Servicio de Farmacia en cabina de flujo laminar horizontal y con técnica aséptica. - La dosis se diluye en 100 mL de ClNa 0,9% o glucosa 5%. Administrar iv en 4 horas. La solución diluida es estable 8 horas en nevera y protegida de la luz. - Puede ser necesario premedicar al paciente con corticoides para evitar la reacción infusional. |
Salvo acetato de glatiramero, el resto de medicamentos puede suponer un riesgo para el desarrollo fetal, por lo que deberían evitarse durante el embarazo.
B. Tratamiento de los síntomas.
En este caso se van a utilizar una gran variedad de medicamentos para tratar los síntomas de la enfermedad en el paciente y mejorar su calidad de vida.
En la siguiente tabla se recogen algunos de los fármacos empleados y su utilidad:
| Síntoma | Fármaco |
|---|---|
| Fatiga | Amantadina Modafinilo Metilfenidato (Rubifen®) |
| Espasticidad | Baclofeno (Lioresal®) Gabapentina (Neurontin®) Derivados Cannabinoides TDH/CBD (Sativex®) |
| Dificultad de la marcha | Fampridina (Fampyra®) |
| Dolor neuropático | Gabapentina (Neurontin®) Pregabalina (Lyrica®) Amitriptilina (Tryptizol®) |
| Déficit cognitivo | Donepezilo Rivastigmina (Prometax®) Memantina (Axura®) |
| Disfunción de vejiga | Oxibutinina (Ditropan®) |
Aspectos prácticos de los medicamentos empleados para tratar los sintomas de la EM.
- Son en su mayoría medicamentos de dispensación en oficina de farmacia, salvo los derivados cannabinoides y fampridina, que son fármacos de Uso Hospitalario, y por tanto de dispensación exclusiva en los Servicios de Farmacia.
- El derivado de cannabinoide (Sativex®) tiene consideración de sustancia estupefaciente. Para su dispensación se precisa de receta especial de estupefacientes. Los movimientos de entrada y dispensación de este medicamento deben quedar registrados en el libro oficial de estupefacientes del Servicio de Farmacia.
- Sativex®, es hasta la fecha un medicamento de nevera, y por tanto debe conservarse entre 2-8ºC en una nevera dotada de cerradura y llave.
Ideas clave:
- La EM es una enfermedad crónica autoinmune del SNC, de causa desconocida.
- La prevalencia es mayor en países desarrollados. Es más frecuente en mujeres y jóvenes.
- El tratamiento de fondo, tiene como objetivo mejorar los síntomas, evitar los brotes, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
- Para evitar la aparición de nuevos brotes en la EMRR se emplean de forma crónica fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores. La adherencia a estos fármacos es básica para lograr los objetivos propuestos.