3. PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS
DEPRESIÓN
La depresión mayor es un problema sanitario con un importante coste personal, social y económico que produce una alta tasa de discapacidad, mayor que otras patologías crónicas.
La depresión mayor se puede clasificar en:
- Leve (pocos síntomas, alteración menor de la capacidad funcional)
- Moderada (dificultad para llevar a cabo las actividades diarias)
- Grave (repercusión muy intensa en la actividad funcional. Aparecen sentimientos de culpa y pensamientos relacionados con el suicidio).
Ideas clave
- La depresión es un problema sanitario importante.
- El objetivo del tratamiento es la resolución de los síntomas y la prevención de futuros episodios.
- Generalmente se trata de tratamientos prolongados en el tiempo.
- Los efectos secundarios del tratamiento pueden ocurrir de forma temprana mientras que la resolución de los síntomas puede tardar 2-4 semanas o más.
- La adherencia al tratamiento es esencial para conseguir el objetivo terapéutico.
- En la elección del fármaco se tendrá en cuenta el perfil de seguridad, tratamientos anteriores así como guías clínicas.
La depresión es una enfermedad relativamente común, más frecuente en mujeres que en hombres, y su prevalencia está influida por factores genéticos así como el entorno del paciente. Aunque la depresión puede ocurrir a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra entre los 18-29 años.
La etiología de la enfermedad es compleja. Se ha encontrado que los pacientes con depresión presentan un cambio en los neurotransmisores monoaminas principalmente noradrenalina, serotonina y dopamina (que constituye la hipótesis de las monoaminas).
Otras posibles causas de depresión son: patologías, medicamentos o sustancias de abuso.
Los síntomas se caracterizan por una disminución o pérdida de interés y placer de forma persistente, en actividades usuales del paciente, hobbies o trabajo. El paciente está triste o pesimista ante esa situación. A menudo se combina con ansiedad así como con otros síntomas físicos (fatiga, dolor especialmente de cabeza, alteraciones en el apetito, en el sueño, así como pérdida de interés sexual), pérdida de capacidad de concentración y disminución de la memoria.
Un paciente diagnosticado de depresión mayor puede tener más de un episodio a lo largo de su vida.
La depresión incrementa la tasa de suicidio en los pacientes con depresión mayor. El riesgo de suicidio se incrementa durante las primeras semanas de tratamiento antidepresivo, ya que el paciente tendrá más energía y capacidad para lleva a cabo un acto suicida planeado.
- Tratamiento.
El objetivo del tratamiento será:
- Reducir los síntomas de la depresión
- Facilitar la vuelta al nivel de funcionalidad previa
- Prevenir futuros episodios
Se deben de considerar 3 fases en el tratamiento de la depresión:
- Fase aguda (6-12 semanas) cuyo objetivo es la minimización o desaparición de los síntomas
- Fase de continuación (4-9 meses después de la remisión) cuyo objetivo será eliminar los síntomas residuales si existieran y la prevención de las recaídas
- Fase de mantenimiento (al menos durará entre 12-36 meses) cuyo objetivo será reducir las recaídas. La duración será variable.
El tratamiento de la depresión mayor incluye las siguientes medidas:
- Medidas no farmacológicas:
- Psicoterapia de elección en pacientes con depresión leve.
- Terapia electroconvulsiva (en casos graves cuando se requiera una respuesta rápida).
- Medidas farmacológicas:
Será el tratamiento de primera línea en pacientes con depresión mayor moderada-grave. En la actualidad, los fármacos de elección en el inicio del tratamiento serán los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) dado su buen perfil de seguridad y buena eficacia.
Fármacos antidepresivos
Fármacos antidepresivos según su mecanismo de acción
| Inhibidores de la monoaminoxidas (IMAO) | tranilcipromina, moclobemida |
|---|---|
| Antidepresivos tricíclicos | amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina |
| Antidepresivos heterocíclicos | maprotilina, mianserina, mirtazapina, trazodona |
| Inhibidores selectivos de la recaptación de: - serotonina (ISRS) - noradrenalina - dopamina y noradrenalina - serotonina y noradrenalina |
- Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina - reboxetina - bupropión -venlafaxina, duloxetina |
| Agonista melatoninérgico y antagonistas 5HT2. | agomelatina |
| Acción multimodal | vortioxetina |
Seguridad:
Los antidepresivos tricíclicos tienen un elevado número de efectos adversos (colinérgicos, neurológicos y cardiovasculares). Los fármacos más recientes han ido mejorando el perfil de seguridad.
Los ISRS presenta síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y la suspensión brusca puede provocar síndrome de retirada (con cuadros pseudogripales, calambres e insomnio).
La trazodona produce sedación por lo que se suele recomendar administrar por la noche. El bupropión puede producir, además de alteraciones gastrointestinales, reacciones dermatológicas. Los IMAO se utilizan muy poco en la actualidad para el tratamiento de la depresión. Presenta hipotensión postural, aumento de peso, disfunción sexual y de forma rara, crisis hipertensivas. La agomelatina puede producir alteraciones hepáticas.
Cualquier fármaco que incremente los niveles de serotonina puede provocar el síndrome serotoninérgico con cambios en el estado mental y alteraciones neuromusculares.
Puesto que la combinación de varios antidepresivos es frecuente así como otros fármacos, se deberá tener precaución por las posibles interacciones farmacológicas.
Se recomienda asociar la psicoterapia junto con las medidas farmacológicas. Por otro lado, la actividad física es muy apropiada.
Si un paciente no tiene una mejora de los síntomas, no se recomienda continuar con el fármaco más de 4-6 semanas (aunque en algunos pacientes como los ancianos pueden requerir un tiempo más prolongado).
En el tratamiento de la depresión resistente se puede:
- Cambiar de fármaco
- Combinar fármacos antidepresivos
- Potenciar la acción del fármaco antidepresivo con otros fármacos que no presentan dicha actividad pero que la potencian (litio, quetiapina).