3. Implicaciones de la automatización de los sistemas de un Servicio de Farmacia
Elementos a tener en cuenta para seleccionar una tecnología
Para elegir un sistema de automatización no nos tenemos que guiar en base a aquel sistema de más reciente comercialización disponible en el mercado. En lugar de esto, es necesaria una planificación estratégica previa a la implantación y asegurar que la automatización es compatible con la estructura y misión del hospital. Hay que entender el proceso de uso del medicamento en nuestro centro, analizando diagramas de flujo de trabajo e identificando aquellos procesos existentes que no aporten valor añadido. Con esto, se conseguirá simplificar el proceso y posteriormente integrar la automatización en este proceso.
Se debe analizar cada uno de los sistemas disponibles teniendo en cuenta:
- Beneficios para el paciente
- Adecuación con el sistema de distribución de medicación
- Impacto de la automatización a nivel de la institución. Especialmente a nivel de personal técnico y de enfermería
- Coste-efectividad, analizando si el sistema supondrá un retorno de la inversión realizada
- Análisis detallado de los requerimientos a nivel de integración con el hardware y software de los sistemas informáticos presentes en el centro
- Responsabilidades del proveedor con respecto a la instalación, mantenimiento, formación, funcionamiento y resolución de problemas
- Protocolos de seguridad
- Referencias del equipo implantador
Por ello es útil formar un equipo multidisciplinar donde esté representado el personal implicado en la utilización y funcionamiento del sistema. Es necesario que se incluya a personal técnico de la empresa proveedora para colaborar en la planificación y en la definición de los calendarios de implantación. Cualquier fallo o aspecto que no se haya contemplado, puede suponer un impacto negativo por parte del personal sanitario. Además, se debe insistir posteriormente en evitar la relajación por parte de los usuarios de dichos sistemas, ya que esto puede provocar errores adicionales (por ejemplo, asociados a no comprobar la dosis proporcionada por el sistema automatizado). Además, es recomendable que la propia institución contemple la inclusión de sistemas automatizados en su plan estratégico.
Una recomendación al implantar dichos sistemas es empezar en aquellas zonas que ya inicialmente no trabajan con sistemas de dispensación de medicamentos en dosis unitarias, como puede ser en las unidades de urgencias, cuidados intensivos o en quirófano. Tras implantar inicialmente en estas zonas, se pueden detectar las incidencias y posteriormente acabar de implantarlo en otras áreas.
Aspectos de seguridad y regulatorios
Se deben identificar y considerar todas aquellas fuentes capaces de producir un error de medicación. Algunas soluciones que permiten disminuir los errores de medicación son:
- Incorporación de sistemas de lectura de código de barras que permiten maximizar la seguridad
- Incorporar programas de formación y la creación de material de soporte
- Asegurar que los procedimientos de trabajo están escritos y disponibles
- Asegurar la existencia de un plan de contingencia
- Integrar los sistemas con los programas de prescripción electrónica asistida
Existen diversos documentos que abordan los aspectos a tener en cuenta para disminuir las posibles fuentes de error. Estos han sido elaborados por la ISMP, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) y por el grupo TECNO de la Sociedad Española de Farmacéuticos ospitalarios (SEFH). A continuación, se exponen y resumen algunas de las recomendaciones más relevantes establecidas en las publicaciones de estas entidades.
ASHP
A nivel estadounidense existen varias recomendaciones y guías publicadas por la ASHP, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud.
A nivel de automatización en los sistemas de distribución se pueden destacar: “ASHP Pharmacy Technician’s Role in Pharmacy Informatics”, “ASHP Statement: Bar-Code Verification During Inventory, Preparation, and Dispensing of Medications” y “ASHP Guidelines: Safe Use of Automated Dispensing Devices”.
- ASHP Statement: Bar-Code Verification During Inventory, Preparation, and Dispensing of Medications (Documento sobre la verificación mediante sistemas de lectura de código de barras)
La ASHP anima a los servicios de farmacia hospitalaria a implementar sistemas de lectura de código de barras asociados a los procesos de inventario, reacondicionamiento de dosis unitarias y en la dispensación de la medicación. El uso de sistemas de lectura por código de barras tiene como finalidad que la medicación almacenada y/o dispensada sea la correcta a nivel de producto, fecha de caducidad y no hayan tenido que ser retiradas.
Se pueden analizar los datos y de esta forma optimizar los procesos. Posteriormente esto puede permitir reasignar el personal a realizar otras tareas que puedan aprovechar mejor su formación y sus conocimientos.
En dicho documento se recomienda el uso de dicha tecnología en los siguientes procesos:
- Almacenaje de la medicación en la farmacia y en otros sistemas como los SADME
- Reenvasado de formas farmacéuticas
- Preparación de fórmulas magistrales y preparados estériles
- Dispensación en farmacia
El uso de estos sistemas en la dispensación disminuye la posibilidad de aparición de errores de medicación a nivel del paciente.
Hay que tener en cuenta que la implantación de dicha tecnología también implica trabajo adicional para el SF ya que, por ejemplo, se debe dedicar tiempo en tareas como la verificación de la correcta creación y lectura de los código de barras. Además, existen actualmente presentaciones que pueden no tener incorporado dicho código de barras, por lo que se puede requerir una etapa adicional de reetiquetado.
- Pharmacy Technician’s Role in Pharmacy Informatics (Papel del técnico de farmacia en la informática de la farmacia)
En dicho documento la ASHP expone que el personal técnico especialmente formado en tareas informáticas puede ser una herramienta de apoyo para el SF.
Las funciones del técnico pueden ser tanto a nivel de automatización como de los sistemas de información, desarrollo de proyectos, formación y desarrollo de informes. Para ello, es necesario la adquisición de habilidades específicas a nivel de sistemas de tecnología de la información (tanto a nivel de interfaces informáticas, sistemas informáticos, resolución de problemas y manejo de bases de datos).
De esta manera, la inclusión del personal técnico hará que pueda asumir ciertas tareas que sumen un nuevo actor en el manejo seguro y eficiente de los procesos de uso del medicamento.
- ASHP Guidelines: Safe Use of Automated Dispensing Devices –(Guías para el uso seguro de los SADME)
En estas recomendaciones de la ASHP se proponen objetivos para el uso seguro de los sistemas automatizados de dispensación, expone recomendaciones para los farmacéuticos y el personal técnico y expone aspectos de interés para los desarrolladores de estas tecnologías. El motivo por el cual se elaboraró esta guía fue por el incremento en el uso de la tecnología de los SADME en los hospitales, y el riesgo para la seguridad asociado a un uso incorrecto de dicha tecnología.
En estas guías se abordan principalmente los SADME y las recomendaciones específicas para estos sistemas automatizados.
Se da un énfasis al hecho que estas tecnologías se deben adaptar a las metas y objetivos de la institución, en lugar de tener que rediseñar y adaptar los circuitos del hospital al uso de los SADME. En el momento de valorar la implantación se recomienda analizar los flujos de trabajo ya existentes con objeto de establecer aquel circuito que proporcione una atención al paciente segura y eficiente y que aproveche las ventajas de los SADME.
Además los SADME deben de asegurar una correcta conservación de la medicación, distribución y uso seguro de ésta. La planificación para el uso de los SADME debe incluir:
- Cantidad suficiente de dispositivos y localización adecuada para satisfacer el uso previsto y un desarrollo eficiente de los distintos procesos
- Selección de la localización de forma que disminuya las distracciones y las interrupciones durante su uso
- Valoración del lugar para permitir un uso eficiente del SADME y del movimiento del personal y que permita una correcta conservación de la medicación
- Asegurar el cumplimiento adecuado de las políticas de control de infecciones
- Asegurar una iluminación óptima que permita una verificación correcta de la medicación
- Asegurar que la localización permita que se tenga acceso a información protegida del paciente únicamente por parte del personal sanitario
- Asegurar una correcta conexión a sistemas eléctricos e informáticos para poder funcionar correctamente en caso interrupciones en el acceso a la energía o datos
Se recomienda que los SADME tengan implantadas las siguientes funciones de seguridad:
- Contener las dosis de medicación en sistema de dosis unitaria.
- La medicación se dispense en la forma más lista posible para su administración
- La medicación esté disponible para la administración al paciente solo en el momento en el que se va a administrar, de acuerdo con la política de la institución
- Se puede limitar el acceso a alguna medicación en función del perfil del profesional
Así mismo el SF es el responsable de asegurar que el SADME funciona y se mantiene correctamente para prevenir errores e interrupciones del sistema. Todos los elementos implicados en la automatización requieren un control periódico. Se recomienda que la organización tenga disponible un plan por escrito para el uso seguro y efectivo del sistema.
ISMP – Institute for Safe Medication Practices
La ISMP es una institución americana dirigida principalmente al uso seguro de la medicación y a la prevención de errores de medicación. Dicha institución ha abordado diversos temas relacionados con estos aspectos: prevención de errores de medicación, medicamentos de alto riesgo, cuestionarios de autoevaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en hospitales. En el 2008 publicaron unas guías sobre el uso seguro de los SADME. Dicha guía fue adaptada en el 2011 por el grupo TECNO de la SEFH.
Grupo TECNO de la SEFH
Tal como se ha comentado en el apartado anterior, el grupo TECNO realizó la adaptación al español de las guías publicadas por ISMP donde se aborda el uso seguro de los SADME. En dicho documento se especifican los siguientes aspectos:
- Se debe establecer un entorno que disponga de unas condiciones adecuadas para el uso de los SADME
Las características del entorno en el que se encuentran ubicados los SADME pueden contribuir a que se produzcan errores de medicación. Numerosos errores comunicados a los programas de notificación y aprendizaje de errores de medicación del ISMP presentan como factor contribuyente común unas condiciones ambientales inapropiadas, fundamentalmente un entorno de trabajo ruidoso y un área de trabajo ocupada y desordenada.
- Se debe de garantizar la seguridad de los SADME
Deben establecerse procedimientos de seguridad para garantizar el control adecuado de los medicamentos almacenados fuera del SF y evitar la posibilidad de que se produzcan retiradas no justificadas de medicamentos.
- Se recomienda usar los SADME ligados a los sistemas de prescripción electrónica
El uso de SADME conectados a la prescripción electrónica permite que el farmacéutico pueda validar las prescripciones nuevas que se efectúen, antes de que enfermería u otro profesional sanitario puedan retirar el medicamento.
- Es necesario definir la información que se muestra por pantalla en los SADME
Disponer de información suficiente sobre los pacientes y sobre los medicamentos en el momento de la dispensación y la administración es clave para la seguridad. Dado que la pantalla de los SADME dispone de un espacio limitado, es importante establecer qué datos son los más útiles para los usuarios, para que puedan identificar con facilidad al paciente y conocer la prescripción médica, así como disponer de la información adicional de ayuda que sea necesaria para un uso correcto de los medicamentos
- Se debe establecer y mantener un contenido apropiado de los SADME
Se debe establecer y actualizar el contenido de los SADME en función del tipo de pacientes atendidos en cada unidad asistencial. Los tipos y las cantidades de medicamentos incluidos en los SADME deben revisarse y ajustarse periódicamente teniendo en cuenta las prescripciones, los consumos y las necesidades habituales de los pacientes ingresados. Debe establecerse y aprobarse una lista de medicamentos para cada unidad.
- Se debe realizar una configuración adecuada de los SADME
La restricción del acceso a determinados medicamentos reduce el riesgo de errores al retirar la medicación. Entre la medicación almacenada en un SADME puede haber medicamentos de alto riesgo o de alto coste, por lo que resulta importante asegurar que se retira siempre el medicamento correcto. Por este motivo, cada medicamento debe tener asignada una posición única y diferenciada dentro del SADME, de manera que cuando se vaya a retirar un medicamento sólo se pueda acceder al que se busca.
- Se deben de definir los procedimientos adecuados para la reposición de los medicamentos incluidos en los SADME
La reposición de los medicamentos de los SADME incluye varias etapas en las que participa el SF y personal de enfermería de las unidades. Es importante diseñar un procedimiento con redundancias para que siempre se coloque el medicamento correcto en la posición correcta. Se han registrado incidentes mortales como consecuencia de que se retiró un medicamento erróneo porque se había almacenado en un lugar equivocado. También es importante que la reposición se organice de manera que los usuarios tengan que seguir siempre de forma obligatoria un procedimiento correcto y que se evite la posibilidad de actuar de otra manera.
- Se deben definir los procedimientos seguros para la retirada de los medicamentos de los SADME
Se establecerán unas directrices para reducir el riesgo de que se produzca un error al retirar los medicamentos del SADME y se administre un medicamento erróneo o una dosis incorrecta. La configuración del SADME y su contenido (variedad de medicamentos, dosis, volúmenes y concentraciones) influyen en la selección y retirada del medicamento correcto del SADME.
- Se deben establecer las directrices para las retiradas excepcionales de medicamentos de los SADME
Es preciso establecer directrices para las retiradas excepcionales de medicamentos de los SADME sin validación farmacéutica (función «override»), que posibiliten la retirada urgente de un medicamento cuando la situación clínica del paciente lo justifique. Estas directrices no deben consistir exclusivamente en definir una lista con los medicamentos que sea posible retirar en estas circunstancias, ya que en la mayoría de los casos se puede disponer de tiempo suficiente para la validación.
- Estandarizar los procedimientos para llevar los medicamentos desde los SADME al lugar de administración al paciente
Se establecerá un procedimiento para llevar los medicamentos desde los SADME hasta el lugar de administración a los pacientes que reduzca el riesgo de que se administre un medicamento de forma errónea, bien sea a un paciente equivocado o bien en un tiempo equivocado. Para reforzar la seguridad del sistema, es necesario que los SADME se ubiquen estratégicamente, y de esta manera+ evitar que las enfermeras tengan que realizar largos desplazamientos durante la administración de medicamentos, o incluso que se necesiten SADME adicionales. Una localización inapropiada de los SADME o un número insuficiente de los mismos pueden conducir a comportamientos de riesgo, como es el traslado simultáneo de medicamentos para más de un paciente o para más de una hora de administración. La seguridad de este proceso también dependerá de las medidas de seguridad de que disponga la institución cuando se llevan los medicamentos desde los SADME hasta el paciente.
- Eliminar el proceso de devolución de los medicamentos directamente a los cajetines de los SADME
La devolución de medicamentos por los usuarios directamente a los cajetines o compartimentos de los SADME constituye una fuente de errores de almacenamiento. Al realizarse la devolución, se pueden colocar los medicamentos en un compartimento equivocado, bien sea por distracción, por confusión con un medicamento con un nombre similar o por un lapsus. Si se limita la devolución de medicamentos a un cajón común establecido para este propósito, se puede eliminar esta fuente de errores.
- Formar a los profesionales sanitarios en el manejo de los SADME y evaluar su competencia
Todos los usuarios de los SADME (farmacéuticos, personal técnico, auxiliares, enfermeras, médicos, etc.) deben recibir formación sobre la seguridad en su utilización y debe evaluarse su competencia de forma periódica. La formación sobre el manejo seguro de los SADME suele realizarse cuando se incorpora un nuevo usuario o cuando se instala el SADME, pero también debería realizarse periódicamente una formación continuada para promover el uso correcto de los SADME. Los usuarios que carecen de formación adecuada pueden desarrollar prácticas de trabajo y hábitos poco seguros.
- Incluir la evaluación de los SADME en los programas de calidad y gestión de riesgos
Los diferentes procesos de utilización de los SADME, con sus correspondientes etapas, deben estar contemplados en los programas de calidad y de gestión de riesgos. Los incidentes que ocurran deben registrarse y analizarse con objeto de implantar mejoras. Deben existir indicadores de calidad, cuya monitorización continua garantice un funcionamiento y uso correcto de los SADME, así como la prestación segura de sus funciones.
- Establecer planes de contingencia para garantizar el funcionamiento de los SADME
Los SADME son dispositivos electromecánicos gobernados por un sistema informático. Existen múltiples motivos que pueden dejar a estos sistemas fuera de servicio durante periodos de tiempo variables, dificultando así el acceso a los medicamentos y retrasando su administración. Deben establecerse procedimientos de mantenimiento y de contingencia, para asegurar la continuidad del suministro de medicamentos a los pacientes.
Posteriormente a la publicación de dichas recomendaciones se realizó un análisis posterior respecto a la implantación de dichas recomendaciones para las prácticas seguras en el uso de los SADME. Dicho estudio fue publicado en el 2013 consistió en una encuesta de cumplimentación voluntaria por parte de los hospitales. En este se detectó que la puntuación más baja se produjo en los puntos referentes a los apartados 9, 12, 13, 8, 3, 4, 11. Esto evidencia las áreas de riesgo potencial asociadas al uso de los SADME en nuestro país, y son aspectos que se deben potenciar para acabar de aprovechar los beneficios en seguridad asociados a este dispositivo de automatización.
Principios para un manejo adecuado y seguro de los sistemas automatizados
Se debe disponer de un plan de contingencia para el supuesto en el que el sistema no esté disponible que asegure la seguridad del paciente.
Así mismo, para mantener la calidad se debe disponer de un inventario y de un sistema para el correcto control de stocks.
Se debe también tener un correcto plan de formación, tanto la formación inicial como sistemas de formación continuada que permitan valorar las competencias del personal implicado en cada uno de los procesos del SF.
También se debe tener bien definido el mantenimiento y el soporte informático y del hardware, así como las responsabilidades asumidas tanto por los sistemas de información internos del hospital como las del proveedor externo de los programas o maquinaria.
Asegurar los beneficios de la tecnología y la automatización
Un aspecto muy importante es la gestión correcta de las necesidades de recursos para el soporte y mantenimiento, valorando detalladamente que no se infraestimen los recursos necesarios en estas tareas. En caso de existir una incidencia hay que asegurar que se solucione de la forma más rápida y que tenga el menor impacto posible.
Es recomendable realizar reuniones con todos los integrantes del equipo de forma regular para abordar cualquier aspecto relevante o incidencia detectada respecto a los sistemas de distribución del medicamento. Así mismo, también es positivo que dicha área de conocimiento no esté concentrada en una única persona, para poder gestionar cualquier aspecto por cualquiera de las personas que conozcan el proceso.
Además, los procesos de automatización deben estar definidos a nivel de un procedimiento normalizado de trabajo (PNT), donde se lleguen a definir a quién recurrir en caso de incidencias, y donde se establezcan los documentos para realizar los seguimientos de los procesos y procedimientos. Así se podrán hacer análisis continuados que permitan reevaluar y mejorar de forma continuada.
Así mismo, también se debe incluir en el grupo de trabajo a personal clínico y personal técnico.
Actualizaciones y mantenimiento: ¿cuándo y con qué frecuencia?
Es importante establecer un contacto estrecho con el desarrollador de la tecnología implantada, para comprender y conocer el ciclo de desarrollo de ésta y valorar las nuevas mejoras que se desarrollan.
En caso de existir alguna novedad se debe revisar y valorar de forma detallada, teniendo en cuenta los requisitos que pueda suponer dicha implantación, el tiempo necesario para ésta y valorar los procesos ya implantados. En este último caso hay que analizar qué procesos pueden ser candidatos a ser integrados con la nueva funcionalidad. Y por último, también se debe tener en cuenta el coste de dicha actualización.
El mantenimiento de la base de datos de medicamentos es un aspecto fundamental que debe ser abordado. El mantenimiento debe ser realizado de forma que haya la inclusión de los aspectos más relevantes como son los nuevos medicamentos incluidos en la GFH y la integración con los sistemas de ayuda a la prescripción.
Algunos procedimientos que se deben realizar periódicamente y que deben de estar acordados con los sistemas informáticos del centro, son las pruebas diarias de funcionamiento del sistema que permitan la detección prematura de problemas que supongan una caída de los sistemas.
Se debe también tener controlado el correcto funcionamiento de los sistemas de registro del inventario, así como la llegada de las órdenes médicas y la imputación al episodio contable correspondiente. También debe haber controles de los inventarios, que se acaban haciendo de forma manual para poder detectar de forma prematura si existe algún problema a nivel tecnológico que pueda afectar dicho proceso.
Por último, también existe el mantenimiento específico de los componentes de los sistemas automatizados. Su mantenimiento está acordado con el proveedor del producto, y se debe complementar con el mantenimiento rutinario realizado por el personal del centro de forma diaria. De esta forma se puede alargar el funcionamiento y la vida útil del producto.
Algunos de los mantenimientos informáticos que se deben de realizar son:
- Mantenimiento de la GFH, con las nuevas adiciones o retiradas de productos, y la de los correspondientes equivalentes terapéuticos definidos
- Mantenimiento de los datos de los códigos de barras de los medicamentos incluidos
- Mantenimiento de los costes
Explotación y análisis de datos asociado a los sistemas automatizados
En los últimos años se ha aumentado el uso de herramientas de bussiness intelligence que permiten la explotación de datos generados en nuestro centro. Estas herramientas informáticas permiten analizar grandes volúmenes de información que está disponible en los sistemas de información y facilitar informes automatizados para la ayuda en la toma de decisiones o análisis de los procesos.
Para llegar a obtener dichos informes es necesario hacer un trabajo previo. Algunos aspectos que se deben de tener en cuenta son:
- Entender todas las fuentes de información disponibles, los flujos de esta información y la frecuencia de actualización.
- Priorizar la solicitud de datos según las líneas estratégicas del servicio.
- Designar unas personas especializadas en la realización y análisis de los informes. Es recomendable que existan competencias redundantes en el equipo.
Algunos análisis que se pueden realizar están relacionados con diversos aspectos de la automatización:
- Eficiencia del proceso automatizado
- Carga de trabajo
- Coste del inventario
- Seguridad: errores potenciales detectados y errores que se han producido
Es importante que tras haber realizado estos análisis exista un retorno de la información al personal implicado en cada uno de los aspectos valorados, tanto si los resultados son negativos como en el caso contrario.
Rol del personal de un SF tras la implantación de un sistema automatizado
El impacto de la automatización en el personal del SF acaba implicando que se hace más con menos recursos de personal. Esto permite cambiar las funciones que previamente tenían asignadas.
Por ejemplo, los farmacéuticos, al tener que dedicar menos esfuerzos en controlar las tareas de distribución y almacén, permiten ampliar las funciones y centrarse en otras áreas más dirigidas a la atención al paciente como puede ser a nivel de paciente ambulatorio o entre niveles asistenciales.
A nivel de personal técnico se puede producir algo similar y suponer un avance para la carrera profesional de éste. El uso de la automatización permite ampliar las funciones que realiza el técnico, debido a la mejora de la eficiencia global de los procesos.