CURSO EL PACIENTE AMBULATORIO: Atención al paciente ambulatorio, comunicación y entrevista clínica. Adherencia al             tratamiento. Farmacia ambulatoria y nuevas tecnologías.

La entrevista clínica es una herramienta que facilita la comunicación con los pacientes, proporcionándoles el apoyo que necesitan para obtener el mayor beneficio posible de los tratamientos, ayudando a identificar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos. Además, es una herramienta para ayudar a los pacientes a tomar decisiones en relación a los tratamientos, lo cual aumenta su satisfacción. Se dice que la base de la entrevista clínica es la confianza.^(15,16)

Podríamos decir que os objetivos principales de una entrevista clínica son los siguientes:^(15,16)

• Optimizar la farmacología y el uso de los medicamentos.
• Prevenir, identificar y manejar los problemas, manifestados o no, relacionados con los tratamientos.
• Mejorar la adherencia al tratamiento.
• Mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos.
• Aumentar la eficiencia de los tratamientos.
• Contribuir a la obtención de mejores resultados en salud y calidad de vida de los pacientes.
• Conseguir una relación adecuada con el paciente, creando un clima de confianza y cooperación.

No debemos abrumarnos ante el concepto de entrevista clínica, ya que, una vez hayamos acabado este capítulo, veremos que es algo que forma parte de la práctica diaria habitual del técnico de farmacia y del farmacéutico responsables del área de dispensación ambulatoria. Pero sí que es algo que hay que practicar para que fluya lo más espontáneamente posible en nuestro día a día.

Cuando hablamos de entrevista con el paciente, debemos saber si se trata de la primera vez que dispensamos una medicación (primera visita), o si bien se trata de una entrevista de seguimiento:⁽¹⁵⁾

I. PRIMERA VISITA: Normalmente son visitas que hace el farmacéutico, pero para ello, la persona que dispensa debe identificar si se trata de la primera vez, ya que en ocasiones el programa informático o la organización del Servicio de Farmacia no nos permite saberlo (si no tenemos la opción de la “cita previa”, por ejemplo), por lo que será conveniente que, al atender al paciente, hagamos una pregunta del tipo: “¿Es la primera vez que retira esta medicación?”, de manera rutinaria. En caso contrario, podría ser que el paciente no hiciera ningún comentario al respecto (por ganas de irse a casa, por desconocimiento del servicio que se les puede dar en la Farmacia, etc), y se marchará a casa sin haber recibido la información necesaria para el inicio del tratamiento.

En este tipo de entrevista intentaremos identificar las necesidades y los miedos relacionados con la medicación y la patología, así como información sobre la medicación que ya toma. Daremos la información que creamos adecuada y también la que el paciente consulte (oral y por escrito). Aprovecharemos para intentar conseguir una relación adecuada con el paciente, de confianza y cooperación.

II. VISITA DE SEGUIMIENTO: En ella, intentaremos detectar los posibles problemas que hayan podido surgir durante el tiempo que lleva el paciente en tratamiento. Será el momento también de detectar si existe falta de adherencia al tratamiento. En las visitas de seguimiento, debemos identificar cuáles son las causas que han podido llevar a dicho problema, intentando evitar los reproches al paciente.

Es importante tener un esquema del tipo de entrevista que vamos a realizar, sabiendo cómo debemos iniciar la comunicación con el paciente, qué información queremos obtener y cómo acabamos dicha entrevista. Cada vez se tiende más, en las entrevistas clínicas, al modelo de entrevista semiestructurada, cuyo formato estaría entre la entrevista libre y la entrevista cerrada y dirigida por el profesional⁽¹⁹⁾. Así, se produce un diálogo abierto, donde la ruta de la entrevista la marca la persona que la realiza, pero que a su vez permite que el paciente pueda ir haciendo sus aportaciones, según sus necesidades. En la siguiente tabla se pueden ver las diferencias entre los diferentes tipos de entrevista:^{(19, 20)}

Tabla 1. Características de los diferentes tipos de entrevistas.

Estructurada	Semiestructurada	Libre
Preguntas concretas, cerradas	Diálogo abierto	Preguntas abiertas
Desarrollo marcado por el entrevistador	Ruta marcada por el entrevistador, pero compartida con el entrevistado	Desarrollo de contenidos según el entrevistado
Dificultad para detectar preocupaciones del entrevistado	Permite que el entrevistado comente sus preocupaciones, dudas…	El entrevistado dirige según sus necesidades. Usada en el ámbito de la psicología

 

La entrevista clínica semiestructurada tiene dos fases:^(19,20)

1. Fase exploratoria: Intentaremos averiguar cuál es el motivo de la consulta y realizaremos la anamnesis. Además, intentaremos detectar conductas o actitudes que contribuyan a dicho problema.

Esta fase exploratoria consta de varias partes:

1. Establecer la relación con el paciente: saludar al paciente y levantarnos, si es posible, llamarle por su nombre de pila, tener un entorno limpio y ordenado, ambiente de confidencialidad (dentro de lo posible), permitir que el paciente se exprese libremente.

Ej:  - Hola José, ¿qué tal estás? (le damos la mano)
- Bien, ahí voy…
- Dime, ¿cómo ha ido estos meses con el tratamiento?

2. Delimitar la demanda: No dar por supuesto que sabemos qué preocupa al paciente. Ej: ¿en qué puedo ayudarte?, ¿hay alguna cosa que nos quieras comentar?, ¿qué te trae por aquí?
3. Obtención de datos: ¿a qué cree usted que puede ser debido?
4. Síntesis de la información: resumen de lo que se ha comentado, para centrar lo que comentaremos en la fase resolutiva. Más adelante hablaremos del proceso de síntesis de la información.

   2. Fase resolutiva, donde usaremos técnicas para:

5. Informar al paciente: Utilizaremos lenguaje de fácil comprensión, dando información relevante para el paciente, con frases cortas y la entonación adecuada. Siempre que sea posible, usaremos material de soporte (por escrito, vídeos, etc) o ejemplos, para captar su atención.
6. Negociar y persuadir: Intentaremos no aparentar lo que no somos, ni omitir los efectos negativos de lo que estamos recomendando, ni quitarle importancia a una situación compleja.
7. Lograr mantener los cambios, mediante el refuerzo positivo, comprometiéndonos a revisar las consecuencias de lo pactado en un plazo de tiempo determinado. Siempre con una actitud empática (ver más adelante) y mostrándonos co-responsables del cambio.

En la siguiente figura se resumen los errores más habituales que se producen en los procesos anteriormente comentados:⁽¹⁹⁾

Fase exploratoria	Fase resolutiva
- No saludar, recibimiento impersonal	- Durante la etapa informativa:
- No dejar bien claro el motivo de consulta	. Uso de voz monótona y tono bajo
- Dar por supuesto el motivo de consulta	. Mantener una conversación unidireccional, que impide al paciente preguntar o interrumpir
- Preguntar demasiado	. Dar demasiada información
- Interrupciones y excesivo control por parte del profesional	. Usar un lenguaje demasiado técnico
- Centrarnos en obtener la información que nosotros queremos, pero no la más relevante para el paciente	. Mezclar temas sin dar una explicación a cada uno de ellos
- Mezclar la exploración de los problemas del paciente con las recomendaciones del final de la entrevista	-  Durante la etapa de negociación: . No aceptar el derecho del paciente a participar y opinar . Entender las observaciones del paciente como muestras de desconfianza

 

Durante la explicación de la entrevista semiestructurada ya se han dejado entrever, pero a continuación analizaremos con más detalle las palabras clave de una entrevista clínica, que son: preguntar, escuchar, empatizar, motivar y sintetizar.(^15,16)

A. PREGUNTAR

Se pueden realizar dos tipos de preguntas: abiertas o cerradas.^(15,17,18)

- Preguntas abiertas: Son las más utilizadas en las entrevistas en general, ya que permiten obtener más información acerca del entrevistado. El objetivo de realizar preguntas abiertas será conseguir que el paciente exprese sus deseos y sus preocupaciones respecto al tratamiento. Serán el tipo de preguntas que realizaremos de manera preferente y, sobre todo, al inicio de la entrevista, para poder orientar la misma. Algunos ejemplos de preguntas abiertas, serían: ¿dígame, qué le preocupa de su salud y sus medicamentos?, ¿en qué podemos ayudarle?, ¿hay algo que nos quiera comentar, respecto al tratamiento?, ¿Qué problemas le surgen, a la hora de tomar el tratamiento?, ¿cómo lo toma?.

- Preguntas cerradas: Son aquellas utilizaremos cuando queramos información más específica (sobre antecedentes patológicos, síntomas frecuentes, toma de la medicación…). Muchas veces se pueden responder con monosílabos, y no permiten expresar matices, por lo que tampoco conviene abusar de ellas, ya que podemos caer en respuestas mecanizadas. Algunos ejemplos serían: ¿toma este medicamento actualmente?, ¿para qué lo toma?, ¿duerme bien?, ¿toma alguna planta?.

En la siguiente tabla podemos ver ejemplos de las mismas preguntas formuladas como preguntas abiertas, o bien como preguntas cerradas:⁽²¹⁾

 

Tabla 2. Formulación de preguntas abiertas y cerradas en relación con el hábito tabáquico.

Preguntas cerradas	Preguntas abiertas
¿Cuánto fuma?	Me gustaría conocer su patrón de consumo en el último mes
¿Cuántos hijos tiene?	Hábleme del papel del tabaco en su familia
¿Le gusta fumar?	Estaría interesado en saber qué beneficios obtiene usted del tabaco
¿Cree que fuma demasiado?	¿Qué cuestiones le preocupan de su consumo de cigarrillos?

 

Podemos hacer un ejercicio de análisis del tipo de información que obtendríamos  según si hacemos la misma pregunta, en formato pregunta abierta (¿qué tipos de problemas ha encontrado, al tomar el tratamiento?) o bien cerrada (¿tiene dificultad para tomarlo?). El primer ejemplo se presta a que el paciente nos pueda dar más información, mientras que en el segundo, la respuesta puede ser “si/no”, y no obtener más información al respecto.

Intentaremos evitar preguntas complicadas, y permitiremos que el paciente se tome el tiempo necesario para elaborar la respuesta que nos quiere dar.

Saber preguntar va íntimamente relacionado con saber escuchar, como veremos a continuación. Ambas son habilidades y, como tales, se van adquiriendo con entrenamiento, así como durante la práctica clínica diaria. Simplemente hay que ser conscientes de lo que estamos haciendo y, en ocasiones, tener unos segundos para analizar el trato que hemos dado al paciente que acabamos de atender, de manera que podamos ver qué puntos de los aquí citados hemos puesto en práctica, cuáles se nos han olvidado, qué errores hemos cometido…Y poco a poco iremos mejorando nuestra habilidad a la hora de entrevistar al paciente.

B. ESCUCHAR

Cuando hablamos de comunicación con el paciente, se recomienda tener una actitud de escucha activa, que es aquella que demuestra al paciente que le estamos entendiendo y prestando atención.

Durante la escucha activa, preguntaremos poco, escuchando en silencio lo que el paciente nos va explicando, intentando interrumpir lo menos posible, pero mostrando interés. Según dijo Zenón de Citio (335-263 AC): “tenemos dos orejas y una sola boca, justamente para oír más y hablar menos”.

Para ello, podríamos decir que las cualidades de la escucha activa serían:^(15-18)

• Mostrar interés
• Utilizar frases facilitadoras (“Mmm…cuente, cuente!”), clarificadoras (“así que lo que me cuenta le pasa cada vez que intenta tragar la pastilla”), repeticiones (“se encuentra mal, ya veo”), refrasear (“me está diciendo que se encuentra mal…”), parafrasear (“cuando dice que se encuentra mal, se refiere a que le molesta el estómago..?”)…
• Dar respuestas empáticas, es decir, mostrar al paciente que comprendemos lo que le está ocurriendo (“Entiendo cómo te debes sentir, intentemos buscarle una solución”)
• Intentar captar otra información que el paciente nos esté proporcionando, observando y explorando al paciente: cómo se sienta, cómo nos saluda, la manera de expresarse o de responder a nuestras preguntas…Es importante estar atentos a la comunicación no verbal (ver más adelante), para detectar los mensajes que nos pueda estar enviando el paciente.

C. EMPATIZAR

Según el Diccionario de la Lengua Española, la empatía sería la “capacidad de identificarse con alguien y compartir sus sentimientos”.

Durante el proceso de comunicación con el paciente, es importante empatizar con él, intentar entender por lo que está pasando y demostrarle que lo estamos haciendo. Al empatizar, también estamos ofreciendo ayuda y apoyo al paciente. La empatía y la escucha activa están, por tanto, íntimamente relacionadas.^(15-18)

D. MOTIVAR

Es necesario que el paciente participe con nosotros de la elección de la mejor opción. De manera que, ante un problema en concreto, le describamos los posibles caminos que podemos tomar para solucionarlo, y negociar con él cuál es la mejor alternativa.

Por ejemplo, tenemos un paciente que debe tomar una medicación en ayunas, pero ello no siempre implica que tenga que ser a primera hora de la mañana, puede ser perfectamente una hora antes, o bien dos horas después de haber comido. Por lo tanto, ofreceremos ambas posibilidades al paciente, de manera que sea él quien decida, en función de sus rutinas diarias, cuál es la opción que más le convence, sin ser nosotros los que impongamos que lo tenga que tomar nada más levantarse por la mañana o justo antes de irse a dormir.

E. SINTETIZAR

Los resúmenes facilitan la conducción de la entrevista, evitan la dispersión, ayudan a centrar los temas comentados. Demuestran al paciente que le hemos estado escuchando y que hemos entendido bien los problemas que se han planteado, al tiempo que son  un refuerzo para él de la información proporcionada.^(15-18)

Los resúmenes también facilitan la participación del paciente, de manera que podemos aprovechar para hacerle preguntas, como por ejemplo: ¿añadiría alguna cosa más?, ¿es correcto lo que acabamos de comentar?.

Si la entrevista se alarga, si tenemos que comentar temas relacionados con diferentes medicamentos, o si vemos al paciente muy disperso, podemos ir haciendo resúmenes por bloques de información.

Es importante siempre que los resúmenes de las entrevistas sean concretos, intentando utilizar un lenguaje que sea comprensible por el paciente. Es una buena opción revisar la información que damos por escrito con el paciente, utilizando o cambiando, si es necesario, las palabras que figuran en el resumen por las propias del paciente.