CURSO EL PACIENTE AMBULATORIO: Atención al paciente ambulatorio, comunicación y entrevista clínica. Adherencia al             tratamiento. Farmacia ambulatoria y nuevas tecnologías.

Las estrategias para la mejora de la adherencia que se han encontrado y presentan posibilidades para su aplicación en la práctica clínica se describen a continuación: 

4.1. ESTRATEGIAS TÉCNICAS.

Este tipo de estrategias las desarrolla el médico responsable del paciente en colaboración con el farmacéutico en el ámbito hospitalario. Pero habitualmente escapan de nuestro alcance ya que dependen principal-mente del médico prescriptor.

• Simplificación del régimen.
• Dosis menos frecuentes.
• Fórmulas de liberación controlada.
• Combinación de fármacos. Esta posibilidad está tomando mucha importancia en los últimos años en el tratamiento del VIH y de los antihipertensivos, ya que están apareciendo combos de fármacos (combinaciones de distintos fármacos) cuya finalidad es facilitar la adherencia del paciente al tratamiento.

4.2. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS.

Este tipo de estrategias son fundamentales para fomentar la adherencia. Su desarrollo debe ser prioritario en las consultas de dispensación de paciente externos del servicio de farmacia. Y deben ser desarrolladas tanto por el farmacéutico como por el técnico de farmacia aprovechando la cercanía del paciente en el acto de la dispensación y el ambiente de confianza creado en la consulta de pacientes externos.

A continuación se describen los distintos tipos de estrategias educativas:

. Información médica en la consulta:

El médico junto con la receta debe proporcionar la información necesaria que permita al paciente una co­rrecta adherencia al tratamiento prescrito. Esta información es básica pero normalmente por causa de la carga asistencial no se informa al paciente sobre su medicación como se debiera.

. Dispensación informada:

Mediante la dispensación el farmacéutico / técnico farmacia debe asumir la responsabilidad sobre los medicamentos dispen­sados y suministrar la información necesaria oral o escrita para reforzar la adherencia e intentar evitar tanto el incumplimiento involuntario como el voluntario.
Una buena dispensación puede proporcionar el conoci­miento necesario al paciente del uso de sus medicamentos, esto puede llegar a evitar el incumplimiento in­voluntario y también debe promover la utilización de la medicación, intentar cambiar la actitud del paciente para que tome la medicación e impedir el posible incumplimiento voluntario. Por tanto, el farmacéutico debe tratar de informar y formar al paciente sobre el uso de los medicamentos dispensados, sobre los objetivos del tratamiento, sobre cómo utilizar los medicamentos, cuándo y durante cuánto tiempo. Además, de promover su uso e intentar que el paciente asuma la necesidad de tomar los fármacos para lograr el objetivo terapéutico.

. Educación sanitaria:

La educación sanitaria ya sea de forma individualizada o en grupos, dirigida a los pacientes constituye uno de los ejes fundamentales para conseguir un adecuado uso de los medicamentos. Es necesario que exista colaboración entre todos los profesionales sanitarios. Así, la educación sanitaria implica una res­ponsabilidad compartida entre profesional y paciente, para buscar un uso racional de los medicamen­tos, con eficacia y que permita alcanzar un adecuado cumplimiento de los tratamientos farmacológicos.

La información aportada deberá ser adaptada a las capacidades de los pacientes, utilizando un lenguaje claro y fácil de entender. Está comprobado que un mayor conocimiento de la patología padecida y de los efectos adversos consigue un mayor grado de cumplimiento (9). Por tanto, los conocimientos pro­porcionados deben versar sobre las enfermedades de los pacientes, e incidir en los problemas que se ori­ginan cuando se produce el incumplimiento de la dosis, de la pauta o de las recomendaciones específi­cas de uso, así como de los beneficios que se obtienen si se sigue de forma adecuada el tratamiento.

El profesional sanitario, mediante la educación, buscará motivar a los pacientes para adquirir las con­ductas adecuadas que permitan que el paciente se implique y tome parte activa en su régimen terapéu­tico. Por otra parte, en pacientes crónicos, la educación sanitaria debe ser continuada en el tiempo, para evitar que la monotonía conlleve a un abandono del tratamiento o al incumplimiento del mismo.

Los medios para proporcionar esta información son variados:

• Carteles informativos sobre la adherencia a la medicación, que pueden estar expuestos en lugares visibles de los centros sanitarios.
• Dípticos, trípticos o folletos sobre la necesidad de una buena cumplimentación del tratamiento farmacoló­gico.
• Etiquetas adhesivas con pictogramas educativos sobre precauciones de uso, efectos secundarios, condicio­nes de conservación, etc.
• Charlas educativas sobre cumplimiento: se deben adaptar a las características de la población a la que van dirigidas.

En este sentido desde la Sociedad Española Farmacia Hospitalaria (SEFH) se promueven actividades para promocionar la adherencia, entre ellas la celebración del día mundial de la adherencia (15 Noviembre) en las que se reparten trípticos informativos a los pacientes, se reparte cartelería promocionando la adherencia y se realizan diferentes actividades como charlas educativas con sociedades de pacientes sobre la importancia del cumplimiento terapéutico. 

 

4.3. ESTRATEGIAS CONDUCTUALES.

A. Sistemas Personalizados de Dosificación ⁽¹⁰⁾

Los Sistemas Personalizados de dosificación (SPD) son dispositivos de control de la medicación, que pueden clasificarse:

• Según el número de días de tratamiento (uno a siete días).
• Según el número de alvéolos o dosis que cada dispositivo puede contener por día (una, tres, cuatro, hasta seis dosis diarias).



• Dispositivos desechables (blísteres) preparados por el farmacéutico comunitario en el que los fármacos están ordenados y el paciente solo debe extraer aquellos que debe tomar en cada momento.

Son sistemas de post-dispensación que están especialmente diseñados para facilitar la toma correcta de los medi­camentos y en el cual se reacondiciona toda la medicación sólida que toma el paciente, según la pauta prescrita, y siguiendo unos protocolos normalizados de trabajo.

Este tipo de dosificadores constituye una gran ayuda para aquellos pacientes que, debido a sus características o a las del tratamiento farmacológico, el médico o farmacéutico lo considere necesario. Aunque la decisión puede ser tomada bajo criterio profesional, hay diversos parámetros que ayudan a la decisión:

• Pacientes con problemas cognitivos.
• Pacientes de edad avanzada.
• Tratamientos con 3 o más fármacos (polimedicados).
• Pacientes sin familiar o cuidador de referencia.
• Toma de dosis irregulares.
• Pacientes invidentes.

El beneficio que aporta el SPD se debe a que al tener toda la medicación en este tipo de dispositivos se evitarán los olvidos, las dosificaciones defectuosas y las duplicaciones posológicas. Además, es indispensable enseñar al paciente el uso del SPD, mediante un dispositivo que contenga “placebo” y comprobar que sabe manipularlo y ha entendido las órdenes.

No se debe comenzar a utilizar el SPD si el paciente no maneja y conoce perfectamente el dispositivo. Si no fuese posible, se requeriría de un familiar o cuidador para que ayudase en la atención del paciente. El SPD facilita la labor de los cuidadores de enfermos polimedicados, siendo además este sistema demandado por los médicos de familia para mejorar el cumplimiento.

B. Sistemas de Recuerdo Horario (SRH).

Los sistemas de recuerdo horario de la toma de la medicación basan su eficacia en que el olvido es una de las prin­cipales causas del incumplimiento. Los olvidos son más fre­cuentes al aumentar la complejidad del régimen terapéutico, al aumentar el número de fármacos prescritos, cuando se asocian a modificaciones del estilo de vida o cuando coincide el horario de la toma con ciertas ocupaciones. Por tanto, es fundamental, una adecuación terapéutica adaptada a cada paciente.

Los SRH los podemos clasificar en dos grupos principales:

B.1 Sistemas de recuerdo horario de la toma:

• Alarmas horarias. Son eficaces y baratas, y suelen dar buenos resultados. Desde el uso del tradicional reloj despertador hasta otros sistemas más sofisticados como son las tarjetas de cumplimiento. Este tipo de sistemas suelen ser muy útiles en ancianos.

• Llamadas telefónicas realizadas por sistemas automáticos, familiar o por sanitarios. Esta estrategia ha dado buenos resultados, pero resulta cara y, además, da mucho trabajo a las personas encargadas de hacer las llamadas, lo que limita bastante su uso. Se puede utilizar al empezar algún tratamiento, durante un tiempo limitado, para intentar acostumbrar al pacientea tomar la medicación a la hora programada.

• Mensajes SMS a teléfonos móviles. Este tipo de mensajes, tanto los de salud, como los que informan sobre el cumplimiento, no acaban de obtener buenos resultados, como indican distintos trabajos científicos.

Además son métodos que resultan caros y por tanto, hasta ahora sólo se han utilizado en traba¬jos de investigación sobre el cumplimiento. Por otra parte, es necesario que los pacientes posean un teléfono móvil para uso personal, que lo tenga encendido y sepan utilizar el sistema de lectura de mensajes de su móvil, por lo que limita el tipo de paciente que se puede

• Asociación de la toma de la medicación con alguna actividad cotidiana. Con este método se pretende crear una costumbre que relacione la toma de la medicación con una actividad que se realice a la hora que intere­se. Por ejemplo acostumbrarse a tomar la medica­ción con el desayuno, al acostarse, etc.

• Involucrar a algún miembro de la familia. Instaremos a los pacientes olvidadizos a que involucren a algún miembro de su familia para que le avise a la hora de tomar la medicación.

• Monitores electrónicos de control de la medicación.
Son sistemas de monitorización que utilizan un registro informatizado, de tal forma que un micro­chip colocado en el tapón de cierre del envase de los comprimidos, controla automáticamente la apertura de éste, registrando la hora y la fecha en que se produce la apertura del envase, por tanto, informa no sólo sobre la cuantificación del incumplimiento, sino también sobre el patrón horario del incumplimiento. Este método es caro por ello en la actualidad tan sólo se utiliza para ensayos clínicos.

B.2 Sistemas de recuerdo de la pauta y de instrucciones básicas

• Hoja de medicación. Consisten en una ficha informativa personalizada que se en¬trega al paciente, que incluye el listado de fármacos prescritos, ordenados cronológicamente, así como la po¬sología y características específicas en cuanto a su administración. Permite al paciente obtener la información sobre su medicación en cualquier momento, evitando errores involuntarios y facilitando el cumplimiento.

• Etiquetas adhesivas con pictogramas de posología. Son instrumentos que se pegan en la caja de medica¬mentos, y que informan al paciente de la posología de su tratamiento. Constituyen un soporte, mediante pic¬togramas y números, de la atención farmacéutica, con el objeto de mejorar el cumplimiento terapéutico.

• Blíster calendario. Que facilita la toma diaria de la medicación y evita duplicidades. Actualmente presente en muchas especia-lidades farmacéuticas.

• Fichas calendario de cumplimiento. En ellas se anotará las tomas que el paciente vaya realizando, de esta forma se evitan errores como las duplicidades y el paciente puede controlar su régimen terapéutico con más facilidad. El calendario de cumplimiento, permite comprobar si los pacientes han tomado la medicación y evita que muchos pacientes, sin darse cuenta, dejen de tomar la mediación.

• Apps para móviles o tablets.
Una App es una aplicación de software que se instala en dispositivos mó¬viles o tablets para ayudar al usuario en una labor concreta, ya sea de carácter profesional o de ocio y en este caso para facilitar el cumplimiento.

Un “Pastillero virtual para Smartphone” es una aplicación para dispositivos móviles que ayuda a personas mayores con múltiples patologías a autogestionarse mejor la medicación. Mediante este asistente virtual personalizado se espera disminuir la frecuencia de errores con la medicación y aumentar el bienestar y la autonomía de los pacientes. Ofrece más prestaciones que el pastillero habitual, como emitir alertas mostrando la fotografía del envase y del propio fármaco o informar sobre la con­servación y el uso adecuado de los medicamentos. Incluso permite introducir sugerencias sobre ejerci­cio físico y la dieta.

El objetivo son personas mayores de 65 años pluripatológicas y polimedicadas que sufren dos o más patologías crónicas y que toman cinco fármacos o más al día. Existen también apli­caciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento anticonceptivo como dailypill de Stada que ofrece un recordatorio diario del tratamiento anticonceptivo. Este tipo de utilidades pueden llegar a su­poner, en no mucho tiempo, una autentica revolución en la mejora de la adherencia a la medicación.

 

4.4. TRATAMIENTO CON OBSERVACIÓN DIRECTA (TOD)

El método TOD consiste en asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico mediante la intervención de una tercera persona que observa directamente la toma de la medicación por parte del paciente en una pauta terapéutica intermitente de dos o tres veces por semana, convirtiéndose por tanto en otra estrategia para mejorar la adherencia.

Los farmacéuticos comunitarios son profesionales idóneos para la realización de un TOD debido a las ventajas de accesibilidad al paciente y el conocimiento de toda la medicación utilizada. Paciente candidatos  a este tipo de estrategia:

• Pacientes con mal cumplimiento previo.
• Pacientes que tienen dificultad en seguir otros tratamientos.
• Usuarios de sustancias psicoactivas: alcohol, Benzodiace-pinas, heroína, etc.
• Personas con trastornos mentales o psíquicos.

 

4.5. ESTRATEGIAS DE APOYO SOCIAL.
 
Este tipo de apoyo se entiende como un concepto de muchos componentes, incluye información verbal y no verbal, ayuda tangible o accesible dada por otros, ya sea la comunidad, familia o amigos que tiene efectos conductuales positivos en la adherencia del paciente.

 

4.6. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A PROFESIONALES.

• Cursos a los profesionales sanitarios.
• El propio control y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios favorece el cumplimiento.

 

4.7. RECUERDO DE LAS ESTRATEGIAS A LOS PACIENTES INCUMPLIDORES.

Esta estrategia es sugerida por varios estudios  que indican que son necesarios recordatorios para mantener la efectividad, ya que los beneficios de las intervenciones disminu­yen con el tiempo.