ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
2. MEDIDA DE LA ADHERENCIA
Es esencial monitorizar la adherencia especialmente en los tratamientos crónicos. La monitorización ha de ser rutinaria y continuada, para poder detectar los casos de no cumplimiento e intervenir para corregirlos. En la actualidad no existe un método único que sea considerado de referencia para medir la adherencia por lo que se deben utilizar varios de ellos, con el fin de paliar las insuficiencias que todos poseen.
Los métodos para medir la adherencia pueden clasificarse en directos e indirectos (todos tienen sus ventajas e inconvenientes). Entre los métodos directos está la determinación plasmática de fármacos, es decir la medición de la cantidad de fármaco que tenemos en el organismo y eso lo podemos relacionar con la adherencia al tratamiento. Aunque se trata del método más objetivo, presenta muchas limitaciones, como son la dificultad para establecer el rango óptimo, la escasez de estudios farmacocinéticos poblacionales, la variabilidad intra e interindividual y sobretodo, que no está disponible en la mayoría de los hospitales. Sin embargo puede ser de gran utilidad en determinadas situaciones, como en el caso de toxicidad e interacciones.
Los métodos indirectos que se utilizan para la evaluación de la adherencia son: recuento de medicación sobrante, los registros de dispensación de farmacia, los cuestionarios y los dispositivos electrónicos.
Recuento de medicación sobrante.
Supone contar la medicación sobrante que trae el paciente y por lo tanto depende de su colaboración.
La adherencia se calcularía así:
% Adherencia = (Nº unidades dispensadas - Nº unidades devueltas /Nº unidades prescritas) * 100
Se trata de un método barato y fácil de calcular la adherencia, pero requiere de tiempo y personal y sobretodo de la colaboración del paciente, ya que este puede manipular el cálculo de la adherencia no devolviendo medicación y dando por hecho que la ha tomado. Con lo cual es un método que puede sobreestimar la adherencia.
Registros de dispensación de Farmacia.
Es un método indirecto que se basa en que un paciente toma de forma adecuada la medicación que se le dispensa. Por tanto requiere que la dispensación se realice de forma centralizada por un mismo dispensador, es decir que no recoja medicación en más de un hospital. Tiene algunas limitaciones como el compartir medicación con allegados y esto puede sobreestimar la adherencia. Además que la dispensación de medicación no es sinónimo de un cumplimiento correcto.
La adherencia se calcularía así:
% Adherencia = Nº unidades totales dispensadas - Nº unidades totales previstas
El cálculo se hará utilizando las fechas de dispensación, y se recomienda realizarlo cada 3 meses al inicio del tratamiento y cada 6 meses en fases más avanzadas.
Dispositivos electrónicos
Los sistemas de control electrónico de apertura de los envases, son dispositivos que llevan una tapa que contiene un microprocesador que registra la hora y el día en que se ha abierto el envase. La apertura del envase se relaciona con la toma de medicación y esos datos son procesados posteriormente en un programa informático.
Se considera un método objetivo y fiable que se utiliza con relativa frecuencia en el ámbito de la investigación aunque en la práctica clínica real no se utilice habitualmente por las limitaciones que presenta como son: elevado coste económico, solo mide la adherencia de un fármaco y no de todo el tratamiento, exigen la colaboración del paciente (son fácilmente manipulables ya que la apertura del envase no implica necesariamente la toma del fármaco) y tampoco detectan si el paciente ingiere correctamente la medicación.
. Cuestionarios
En este caso la adherencia se valora según la respuesta del paciente a determinadas preguntas que se le realiza en la consulta. Estas preguntas están definidas previamente y deben ser sencillas y fáciles de entender. Son métodos sencillos que requieren pocos recursos. Además de preguntas relacionadas con el número de tomas olvidadas (valoran el grado de adherencia), podemos hacer otras que valoran la calidad de esa adherencia, es decir cumplimiento de horarios, si la toma con o sin comida, etc…
Entre los cuestionarios más comunes y utilizados en nuestro medio tenemos:
- Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett (6)
Esta técnica se basa en preguntar al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento. Consta de 2 partes, en la primera se evita interrogar de forma directa al paciente sobre la toma de medicación con la intención de crear un ambiente adecuado de conversación y se le comenta al paciente la dificultad de los enfermos para tomar la medicación mediante la siguiente frase: «la mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos»; posteriormente, en la segunda parte del test se realiza la siguiente pregunta: «¿tiene usted dificultades en tomar los suyos?». Si la respuesta es afirmativa, el paciente es incumplidor, será un método fiable y podrán utilizarse las medidas o intervenciones que se consideren necesarias. Si responde que no, es posible que no diga la verdad por diversas causas. Entonces se insistirá preguntando: «¿Cómo los toma?»: todos los días, muchos días, algunos días, pocos días o rara vez. Finalmente, se realiza una tercera pregunta y se recoge lo que el paciente mencione sobre la siguiente reflexión: «Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos, ¿por qué no me comenta cómo le va a usted?».
- Test de Morisky-Green(7)
Este método, que está validado para diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky y Green para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Nos sirve para valorar si el paciente adopta actitudes correctas en relación con el tratamiento para su enfermedad:
• ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
• ¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
• Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
• Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomarla?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada (no, si, no, no)
Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento.
- Test de Batalla (8)
Se trata de uncuestionario en el que, mediante preguntas sencillas, se analiza el grado de conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad, asumiendo que un mayor conocimiento de la enfermedad por su parte representa un mayor grado de cumplimiento. Este test se utiliza mucho en la evaluación de la adherencia en el tratamiento de la hipertensión arterial.
En líneas generales, los recuentos de medicación, los registros de dispensación de la farmacia y los cuestionarios proporcionan valores sobrestimados de adherencia. Esta sobrestimación provoca que no se detecten a muchos pacientes no adherentes, perdiéndose así la oportunidad de intervenir sobre su conducta. Debido a las limitaciones que presentan estos métodos se recomienda combinar varios de ellas para obtener la información más exacta. Según las recomendaciones de adherencia, se considera aceptable la asociación de un cuestionario validado y el registro de dispensación, obtenidos con una frecuencia trimestral.