Aparato respiratorio
4. EPOC
DEFINICIÓN
Es un acrónimo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Se caracteriza por una limitación progresiva al flujo aéreo muy poco reversible asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y vías aéreas provocada por la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente el tabaco.
FACTORES DE RIESGO
La principal causa es la exposición al humo del tabaco. Con mucha menor frecuencia se relaciona con la exposición laboral, contaminación ambiental... Aproximadamente el 20% de los fumadores desarrollarán EPOC.
La edad contribuye a una caída del FEV1 de aproximadamente 30ml/año a partir de los 25 años. En fumadores susceptibles el tabaco se produce una caída acelerada de la función pulmonar.
Curva de Fletcher: variación de la FEV1 en función de la edad y el tabaco.
SÍNTOMAS
- Tos crónica que puede ser intermitente
- Expectoración crónica
- Disnea persistente progresiva y que empeora con el ejercicio
La tos y la expectoración son los síntomas iniciales. La disnea puede aparecer varios años después.
Escala MRC modificada. Escala para valorar la disnea modificada por la British Medical Research Council.
| GRADO | ACTIVIDAD |
|---|---|
0 |
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso |
1 |
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada |
2 |
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso |
3 |
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100metros o después de pocos minutos de andar en llano |
4 |
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse |
4.4 DIAGNÓSTICO
Según la última actualización (2017) de la Guía española de la EPOC (GesEPOC), publicada por primera vez en 2012, se deben seguir 4 pasos en la evaluación del paciente:
1) Diagnóstico del EPOC: Se sospecha ante un adulto fumador o exfumador que presenta síntomas respiratorios. Se debe confirmar con la espirometría. El cociente FEV1/FVC postbroncodilatador debe ser menor al 70%.
2) Estratificación del riesgo en bajo o alto: Según el grado de obstrucción, el nivel de disnea (escala mMRC) y la presencia de agudizaciones. La gravedad de la obstrucción (que no de la enfermedad) se determina en función del FEV1.
| OBSTRUCCIÓN | FEV1 |
|---|---|
| Leve | >80% |
| Moderada | 50-80% |
| Grave | 30-80% |
| Muy grave | <30% |
Las agudizaciones son el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que necesitan terapia adicional; leve (SABA), moderada (SABA + antibiótico y/o corticoide) y grave (urgencias/hospitalización).
3) Determinación del fenotipo en pacientes de alto riesgo: Pueden presentar 4 fenotipos clínicos, aunque en la práctica clínica los pacientes suelen presentar ambos procesos en mayor o menor grado y a veces la fenotipificación es difícil.
- fenotipo no agudizador
- fenotipo mixto EPOC-asma
- fenotipo agudizador con enfisema
- fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Fenotipos según GesEPOC: M. Miravitlles et al. / Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324–335. ACO: solapamiento asma y EPOC
El paciente es agudizador si presenta dos o más agudizaciones moderadas o una grave en el año previo.
El enfisema es una patología definida por una alteración anatómica que se caracteriza por un agrandamiento y destrucción de las paredes alveolares; hay afectación del tejido pulmonar. Para su diagnóstico definitivo debe realizarse una biopsia. El paciente típico enfisematoso es un paciente delgado, taquipneico (respiración acelerada, aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales; más de 20 respiraciones por minuto), con el tórax hiperinsuflado (obstrucción a la salida del aire, hay un aumento del volumen residual de aire en los pulmones). Es el resoplador rosado.
La bronquitis crónica es un cuadro clínico caracterizado por un exceso de secreción de moco en el árbol bronquial asociado a tos, presente la mayoría de los días durante al menos 3 meses/año en 2 años consecutivos. El diagnóstico es clínico. Es característico el paciente obeso, cianótico (coloración azulada), con tos y expectoración.
4) Tratamiento guiado por síntomas en los pacientes de bajo riesgo y por fenotipo en los de alto riesgo
BASES FISIOPATOLÓGICAS
La inhalación de partículas nocivas (principalmente el tabaco) estimula la activación de neutrofilos, macrófagos y linfocitos, los cuales liberan diversos mediadores químicos. Las células inflamatorias y los mediadores provocan cambios irreversibles en las vías respiratorias, en los vasos y en el tejido pulmonar.
Otros procesos fisiopatológicos pueden incluir el estrés oxidativo y el desequilibrio de los sistemas de protección pulmonar.
A menudo aparece en las vías respiratorias un exudado inflamatorio que provoca un aumento en el número y tamaño de las glándulas mucosas. Se produce una mayor secreción de moco y un daño en la movilidad de los cilios.
Hay un engrosamiento de la musculatura lisa y el tejido conectivo de las vías respiratorias. La inflamación crónica puede llevar a la fibrosis, se estrechan las vías respiratorias sobre todo los bronquios más pequeños. Hay una resistencia a la salida de aire. Los cambios producidos en el tejido pulmonar afectan al intercambio gaseoso.
El engrosamiento de los vasos produce un aumento de la presión pulmonar especialmente en el ejercicio.
Inflamación + Daño tisular + disfunción mucociliar
El proceso se puede resumir en:
FARMACOTERAPIA
La terapia recomendada por la guía GesEPOC 2017 difiere un poco de las recomendaciones GOLD 2017 (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease).
El tratamiento está guiado por los síntomas en los pacientes de bajo riesgo y por el fenotipo en los de alto riesgo. Aunque cada vez se tiende más a individualizarlo en función de: la gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbación, los efectos adversos, las comorbilidades y las preferencias y habilidades del paciente a la hora de elegir un dispositivo.
Tratamiento de Mantenimiento:
Los objetivos del tratamiento son tres: reducir los síntomas crónicos de la enfermedad (principalmente la disnea), disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico.
La vía inhalatoria es la de elección ya que permite una mayor eficacia con menores efectos secundarios. Sin embargo implica la necesidad de realizar una buena técnica inhalatoria y por ello es fundamental revisarla de forma periódica. Cada vez existe una mayor diversidad de dispositivos. Educar al paciente en su manejo es un paso básico para lograr la eficacia del tratamiento.
- Agonistas β2-adrenérgicos:
- De acción corta inhalados (SABA) : Salbutamol y Terbutalina
- De acción larga inhalados (LABA): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol
- Anticolinérgicos:
- De acción corta inhalados (SAMA): Bromuro de ipratropio
- De acción larga inhalados (LAMA): Tiotropio, Aclidinio, Umeclidinio, Glicopirronio
- Corticoides Inhalados: Nunca deben ser utilizados en monoterapia en EPOC. (Fluticasona, Budesonida, Beclometasona). Su uso en EPOC está relacionado con un aumento del riesgo de neumonías. Podría ser un efecto dosis dependiente pero esto aún no se ha podido confirmar.
- Roflumilast (Daxas® y Libertek®):
- Metilxantinas: Teofilina vía oral de liberación retardada.
- Oxigenoterapia
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (IPE4). Tiene efecto antiinflamatorio y está indicado en los pacientes con bronquitis crónica agudizadores ya que disminuye la hipersecreción mucosa y las exacerbaciones.
Presenta mala tolerancia. Tiene efectos adversos gastrointestinales hasta en un 50% de los pacientes; diarrea, náuseas y dolor abdominal así como dolor de cabeza. Se producen principalmente durante las primeras semanas de tratamiento y se suelen resolver al continuar con el mismo. También está asociado con un incremento del riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos como insomnio, ansiedad, nerviosismo y depresión.
Hay que remarcar que la única forma de frenar el deterioro de la FEV1 es el abandono del hábito tabáquico.
La rehabilitación y la fisioterapia respiratoria es un pilar fundamental en el control del paciente EPOC ya que mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. También son básicos los consejos nutricionales, el tratamiento de las comorbilidades y la vacunación antigripal y antineumocócica.
Tratamiento de las Reagudizaciones
El objetivo es minimizar el impacto negativo de la reagudización. Es de vital importancia prevenirlas ya que tras una reagudización la capacidad respiratoria no se recupera del todo.
- Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA): Salbutamol y Terbutalina. Por su efecto broncodilatador es el tratamiento de elección.
- Anticolinérgicos de acción corta inhalados (SAMA): Bromuro de ipratropio. Se puede añadir al SABA si es necesario.
- Antibióticos: no deberían utilizarse de forma rutinaria
- Corticoides sistémicos: Aceleran la recuperación de los síntomas, mejoran la función pulmonar y disminuyen el fracaso terapéutico. Están indicados en agudizaciones de moderadas a muy graves en tandas cortas. La vía de administración recomendada si es posible es la oral.
- Oxigenoterapia: indicada en la agudización grave que cursa con insuficiencia respiratoria.
Aunque los broncodilatadores de acción larga (LAMA y LABA) son terapia de mantenimiento y su eficacia en la agudización no está suficientemente documentada, si es el tratamiento habitual del paciente hay que mantenerlo. Si no tiene terapia de mantenimiento hay que iniciarla cuanto antes.
Las últimas investigaciones apuntan a la existencia de dos tipos de exacerbaciones; las infecciosas y las inflamatorias. Por tanto el uso de antibióticos o de corticoides dependería del tipo de reagudización. Según el número de eosinófilos en sangre se podría orientar a una exacerbación de tipo inflamatoria en la que los corticoides tendrían una mayor eficacia. Aún faltan estudios que demuestren esta teoría