Curso de Farmacoterapia Cardiovascular, Respiratoria, Nefrología y Urología

La evolución natural de muchas nefropatías determina IRC con pérdida de nefronas progresiva e irreversible. La disminución del FG obedece a dos mecanismos fundamentales: un daño específico relacionado con la enfermedad causal y una progresión inespecífica independiente de la causa, que explica la evolución desfavorable de los casos en los que la causa inicial ha desaparecido tras dejar un daño histológico residual importante. Existen notables diferencias entre los periodos iniciales y finales de la IRC, por lo que las medidas terapéuticas serán distintas: en el estadio inicial, con FG > 50% del normal, el enfermo ha perdido parte de su reserva funcional pero no presenta síntomas de IR; la clínica corresponde a la de la enfermedad causal del daño renal y el tratamiento debe ser el adecuado para ella. Cuando el FG es < 50% del normal, los marcadores más habitualmente utilizados para detectar IR (Cr y urea en sangre) comienzan a elevarse y aparecen los primeros síntomas clínicos de IR por disminución de la capacidad de concentración del riñón (poliuria y nicturia). La progresión del daño renal determinará el desarrollo de las complicaciones de la IRC, determinantes en gran parte de la sintomatología (anorexia, náuseas, retención hidrosalina, HTA, acidosis, parestesias, insomnio). Cuando el FG < 10% del normal aparece el síndrome urémico, las medidas conservadoras no son suficientes y es necesario recurrir a procedimientos activos: diálisis y/o trasplante.

Consecuencias clínicas:

• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Osteodistrofia renal, como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario, de la disminución de la síntesis de algunos metabolitos activos de la vitamina D y de la acidosis metabólica.
• Hipertensión: el factor más importante es la expansión de volumen extracelular secundario a la retención de sodio y agua.
• Retención de nitrógeno.
• Anemia: se caracteriza por una reducción de la masa de eritrocitos sin alteración en el volumen (normocítica) ni en la hemoglobina corpuscular (normocroma). La aparición de anemia hay que considerarla cuando la Hb está por debajo del valor medio de la población normal, ajustando para la edad y sexo.

<11.5 g/dl mujeres  adultas

<13.5 g/dl varón adulto

< 12 g/dl pacientes mayores de 70 años

 

La principal causa de anemia es una producción insuficiente de eritropoyetina.

• Trastornos digestivos por descenso del filtrado glomerular con náuseas, vómitos, anorexia…
• Trastornos neuromusculares: neuropatía periférica, trastornos musculares, trastornos cerebrales…
• Lesiones cutáneas: pigmentación amarilla y prurito.

Tratamiento: va encaminado hacia el mantenimiento de la integridad de las nefronas funcionantes. El tratamiento tiene dos vertientes según la funcionalidad renal y el grado de diuresis. Si FG > 30 ml/min se seguirá un tratamiento conservador (control de la hipertensión, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico...). Si FG < 30 ml/min se aplicará todo lo anterior, mas el control de anemia, afecciones intercurrentes y depuración extrarrenal.

• Restricción proteica: Se recomienda un aporte de 0,6-0,8 g/kg/día de proteínas de elevado valor biológico.
• Aporte calórico elevado: 50 Kcal/Kg/día.
• Aporte de líquidos restringido.
• Aporte de sal adaptado: 4-6 g de sal.
• Hiperpotasemia: evitar aporte de potasio en la dieta. No usar diuréticos ahorradores de potasio.
• Acidosis: no necesita, usualmente, tratamiento, excepto cuando la concentración sérica de bicarbonato es inferior a 20 mEq/l, en cuyo caso puede administrarse bicarbonato sódico.
• Hiperfosfatemia; puede reducirse mediante la administración de carbonato cálcico, acetato cálcico o sevelámero. El hidróxido de aluminio pocas veces es necesario y no debe utilizarse durante períodos prolongados debido al riesgo de aparición de intoxicación alumínica. No se administrarán antiácidos que contengan magnesio para evitar el riesgo de hipermagnesemia.
• Hipocalcemia: puede normalizarse proporcionando 1-1,5 g diarios de calcio. Este aporte corresponderá a la suma del aporte dietético y suplementos orales en forma de gluconato, carbonato o acetato cálcico.
• Anemia: administración de EPO recombinante humana, pero no obstante es esencial realizar la corrección de todos los factores implicados. Antes de iniciar el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA), es necesario evaluar las reservas de hierro. En principio todos los pacientes tratados con ESA, deberían recibir suplementos de hierro, con excepción de aquellos con ferritina sérica superior a 800 microgramos/litro.
• Hipertensión: El control por sí mismo es fundamental para combatir la progresión de la IRC, independientemente del tipo de fármacos utilizados. Sin embargo, dentro de estos los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA y ARAII) poseen, además, un efecto antiproteinurico específico y varios estudios han demostrado su superioridad respecto a otros como fármacos renoprotectores. Su efecto es máximo cuanto más precozmente se utilizan. El objetivo es una mantener una PA < 130/85. El control de la PA debe ser más estricto si la proteinuria es > 1 g/día (PA < 125/75).
• Osteodistrofia renal (ODR): La prevención de la ODR se basa en corregir los factores etiopatogénicos: deficiencia de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosforemia (se empiezan a ver cuando el FG es < 50-70 ml/min). En enfermos con IR moderada, el control del fósforo, los suplementos de calcio y dosis bajas de calcitriol oral (0,25 mg/día) se emplean con el objetivo de mantener valores normales de calcitriol, prevenir la hipocalcemia e inhibir el desarrollo de hiperplasia paratiroidea. El control exhaustivo del fósforo sérico es un factor crítico para prevenir o corregir el hiperparatiroidismo. El tratamiento debe iniciarse en cuanto se documente una elevación de sus niveles e incluye la restricción del fósforo de la dieta a 800- 1000 mg/día. Carbonato cálcico, acetato cálcico, hidróxido de aluminio y sevelamer actúan como quelantes a nivel intestinal disminuyendo la absorción del fósforo ingerido. Es aconsejable un uso restringido de suplementos de calcio en forma de carbonato cálcico o acetato cálcico (menor de 3 g/día) si se utilizan como primera opción, con objeto de evitar el riesgo de una mayor incidencia de calcificaciones, fundamentalmente, vasculares y valvulares. El hidróxido de aluminio puede producir toxicidad por aluminio por lo que debe utilizarse como última alternativa y en dosis <1-1,5 g/día. El empleo de sevelamer ha supuesto ventajas, dado que posee un importante efecto quelante del fósforo sin contener aluminio ni calcio. Cinacalcet es un agonista alostérico del receptor sensible al calcio de las células principales de las glándulas paratiroideas; está indicado en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis y puede utilizarse como parte de un régimen terapéutico, que incluya quelantes del fósforo y/o análogos de vitamina D, según proceda.