Nefrología y Urología
7. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES RENALES
En cuanto al tratamiento, hay que considerar el siguiente orden: urgencias vitales, tratamiento sindrómico, de la enfermedad de base, las complicaciones y dialítico.
1. Urgencias vitales. Las más frecuentes son la hiperpotasemia y el edema agudo de pulmón (EAP):
- Hiperpotasemia: El tratamiento tiene tres objetivos: 1) antagonizar el efecto del potasio sobre la conducción cardiaca (el calcio aumenta el umbral de excitabilidad de la membrana celular y por ello la administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia), su acción es inmediata pero de corta duración; 2) favorecer el desplazamiento de potasio al espacio intracelular. La insulina facilita la entrada de potasio a la célula por un mecanismo independiente de la entrada de glucosa. Se administra con soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia. Otra medida efectiva es la administración de bicarbonato sódico, que debe reservarse para aquellos casos con acidosis metabólica concomitante. Finalmente, la estimulación beta-2-adrenérgica (salbutamol) también facilita la entrada de potasio al interior celular.; 3) eliminación del potasio corporal. Esta es la medida definitiva, máxime cuando el efecto de los tratamientos anteriores es transitorio y puede producirse un efecto rebote. Para este objetivo podemos administrar resinas de intercambio iónico, como el poliestireno sulfonato cálcico, o diuréticos si la función renal es suficiente. Pero, el método más rápido, eficaz y seguro para la eliminación del potasio corporal es la hemodiálisis, que debe usarse precozmente en los casos de hiperpotasemia severa o con repercusión cardiaca.
- EAP: el tratamiento más rápido y eficaz es la ultrafiltración (UF).
2. Tratamiento sindrómico
- Manejo del agua corporal: El objetivo es mantener la normohidratación. Hay que considerar la hidratación previa, las necesidades actuales y las pérdidas.
- Trastornos hidroelectrolíticos y acidosis: de los primeros, el más importante es la hiperpotasemia (ya comentado). La acidosis se corrige con bicarbonato y/o diálisis. La hipopotasemia aparece ocasionalmente en la fase poliúrica, cuando existen pérdidas extrarrenales y en FRA por metales. La administración de potasio debe ser cuidadosa. La hiperfosfotemia se trata con suplementos de calcio oral, diálisis y quelantes de fósforo.
- Elevación de los productos nitrogenados: se controla con diálisis y nutrición adecuada. La primera debe utilizarse, en general, cuando la uremia es > 200 mg/dl y/o la creatininemia > 6 mg/dl.
3. Tratamiento de la enfermedad de base. El tratamiento debe adaptarse a la función renal para evitar yatrogenia.
4. Tratamiento de las complicaciones. Las complicaciones más comunes son anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario, desequilibrios hidroelectrolíticos, acidosis metabólica y desnutrición. Además son potencialmente graves las complicaciones infecciosas, por lo que deben tratarse agresivamente. La desnutrición debe tratarse con suplementos enterales o parenterales adecuados.
5. Tratamiento dialítico. El 30-40% de los FRA precisan diálisis. Sus objetivos, complementarios de las medidas citadas anteriormente, son: 1) disminuir la concentración de productos nitrogenados en sangre; 2) corregir la hiperpotasemia y otras alteraciones electrolíticas; 3) corregir la acidosis; 4) eliminar la presencia de otros tóxicos (exógenos) hidrosolubles y; 5) controlar la sobrecarga hídrica.