Curso de Farmacoterapia Cardiovascular, Respiratoria, Nefrología y Urología

El riñón es el órgano principal de excreción de medicamentos y de sus metabolitos; la reducción de la función renal repercutirá en cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos del medicamento, observándose un incremento de los efectos adversos así como modificaciones de la intensidad y duración del efecto farmacológico.

4.5. NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS

Cuando el riñón está sometido a altas concentraciones de sustancias potencialmente tóxicas, las alteraciones renales más importantes son la insuficiencia renal aguda (IRA) y las lesiones tubulares. La incidencia de nefrotoxicidad aguda producida por fármacos se cifra de 5% a un 20%.

En la IRA los mecanismos pueden ser directos por agresión química o por reacción inmunológica (alergia) e indirectos por vía hipercalcemia, depleción de volumen y precipitación del propio fármaco, calcio o ácido úrico.

Ejemplos:

1. Necrosis tubular por aminoglucosidos, vancomicina, anfotericina B, ciclosporina, carmustina, metotrexato, cisplatino, colistina, litio, paracetamol, polimixina B o contrastes radiológicos iodados. Suele ser dosis dependiente y la zona primera en verse afectada es el tubo proximal. Existen factores que favorecen la nefrotoxicidad inducida por estos fármacos como son la edad avanzada, la preexistencia de enfermedad renal o hepática, hipovolemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipotensión, el uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos y la sepsis por Gram-negativos. La reducción del riesgo de nefrotoxicidad puede conseguirse realizando un ajuste posológico, manteniendo un balance hidroelectrolítico adecuado, así como midiendo la concentración plasmática en algunos casos.
2. Fallo prerenal. Los antiinflamatorios no esteriodeos la producen por su efecto hemodinámico intrarrenal secundaria la inhibición de la síntesis de prostaglandinas; también pueden producirla los inhibidores de la ECA, como el captopril.
3. Nefritis intersticial, relacionado con hipersensibilidad. Se manifiesta un tiempo después de la exposición al fármaco, una media de 15 días después. Los fármacos implicados son antibióticos (meticilina, betalactámicos, sulfamidas, rifampicina), AINEs, tiazidas, cimetidina o alopurinol.
4. Nefropatia obstructiva, la precipitación del fármaco y de metabolitos o la precipitación de calcio y de ácido úrico como consecuencia de la administración de determinados fármacos, ocasiona la obstrucción urinaria y en consecuencia daño tubular. Los fármacos implicados son antiinfecciosos (sulfamidas, anfotericina B, aciclovir, foscarnet), antineoplásicos (cisplatino, ifosfamida, metotrexato) o dosis excesivas de calcio con vitamina D.

El uso crónico de fármacos también se relaciona con la insuficiencia renal crónica (IRC). Las manifestaciones más características son la nefritis intersticial crónica y la necrosis papilar inducida por analgésicos. El uso crónico, la automedicación y el uso de dosis elevadas de paracetamol, aspirina y del resto de AINE se relacionan con esta nefropatía.

13.2. FARMACOCINÉTICA EN INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal es uno de los factores que altera la respuesta esperada de los fármacos. Esta alteración afecta principalmente a la fase de excreción de los mismos.
La insuficiencia renal afecta principalmente a los fármacos que se excretan preferentemente por la orina de forma inalterada, afectando en menor medida a los que tienen otras vías de excreción. Esta afectación es todavía más relevante cuando el fármaco es nefrotóxico, ya que al reducir aún más la función renal se multiplica la acumulación y la toxicidad del fármaco.
En el enfermo renal, las dosis únicas de los fármacos con excreción renal alcanzan concentraciones máximas similares a las obtenidas con función renal normal y por tanto también lo es la intensidad del efecto. Se ve afectada la duración del mismo debido a un descenso más lento de sus concentraciones. En la administración de dosis únicas no será necesario realizar un ajuste de la dosis.
El ajuste posológico de un fármaco puede realizarse incrementando el intervalo entre dosis, reduciendo las dosis sin modificar el intervalo y por combinación de los dos métodos anteriores.

13.3. FÁRMACOS Y DIÁLISIS

Cuando un paciente con insuficiencia renal precisa someterse a un programa de diálisis puede eliminar con rapidez el fármaco con la consiguiente disminución de los niveles séricos.
Para que un fármaco sea dializable es preciso que posea algunas características: ha de ser soluble en agua, su peso molecular ha de ser pequeño, debe unirse poco a las proteínas plasmáticas y ha de tener un volumen de distribución pequeño.

Estos aspectos deben tenerse en cuenta para calcular los ajustes posológicos necesarios en cada paciente.