Aspectos claves de seguridad y calidad para el Servicio de Farmacia
INTRODUCCIÓN
Los errores relacionados con la atención sanitaria no son un problema nuevo. Los primeros estudios sobre este tema proceden del decenio 1950 -1960 pero no es hasta 1999 cuando con la publicación del estudio To err is human: building a safer health system, del Instituto Americano de Medicina, cuando se logra aportar información relevante sobre la magnitud y consecuencias de los errores en la atención sanitaria, tanto en términos de morbilidad/mortalidad, como en relación con los costes económicos que ocasionan. Al analizar los riesgos que se presentan en la atención sanitaria, se puso de manifiesto que sus causas son diversas y heterogéneas. La mayoría de los errores en sanidad se relacionaban con los sistemas de trabajo y no eran atribuibles a negligencia individual o mala conducta. La clave para reducir estos errores es la mejora de los sistemas de prestación asistencial y no culpar a las personas.
Sin embargo, en la actualidad, ante un error, la conducta prevalente en la sociedad es buscar al culpable como primera acción. Se considera que los profesionales se equivocan porque prestan poca atención, son descuidados, ponen poco cuidado en el desarrollo de la actividad o tienen falta de motivación. Según este modelo que culpabiliza a las personas, la estrategia para minimizar la ocurrencia de errores sería la amenaza de la sanción y cuando ocurre algún error, la de identificar al culpable y recurrir a medidas disciplinarias, instando al profesional a que tenga más cuidado en el futuro. Sin embargo, este modelo no ha obtenido buenos resultados y no es muy adecuado para el ámbito sanitario.
En el modelo centrado en el sistema, que no culpabiliza a las personas, la responsabilidad de los eventos adversos se atribuye a las deficiencias del diseño, de la organización y del funcionamiento del sistema, incluida la acción del profesional sanitario, en lugar de buscar directamente al culpable.
Este modelo se basa en las siguientes premisas:
- los humanos son falibles y los errores esperables, incluso en las mejores organizaciones y con los mejores profesionales.
- los errores se pueden prevenir.
- los errores se deben ver como consecuencias y no como causas.
- no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones de trabajo.
El modelo de Reason (modelo de queso suizo) explica que un accidente es la consecuencia final de una superposición de fallos, desde la última línea de defensa, pasando por los fallos de la organización hasta el acto inseguro de la persona. Es un modelo de causalidad utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.
En este modelo, la estrategia a seguir para la prevención o minimización de los eventos adversos sería la de analizar los errores y buscar sus causas en el sistema, identificando las condiciones que pueden desembocar en un error en el entorno asistencial y en los procedimientos instaurados y las barreras de seguridad que han fallado.
Por consiguiente, el manejo integral de los errores supone dos medidas importantes:
- implementar procesos y defensas encaminadas a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos, por ser improbable su erradicación, particularmente de los más peligros.
- crear sistemas capaces de tolerar la ocurrencia de dichos errores y poder mitigar sus consecuencias.
Para mejorar la seguridad del paciente, el primer paso dentro de las organizaciones, es cambiar la cultura. Para ello se pueden identificar cuatro aspectos a tener en cuenta dentro del ámbito sanitario hospitalario:
- Disponer de procedimientos de notificación y análisis unificados en el centro.
- Desarrollar una cultura de seguridad abierta en la que los incidentes o fallos puedan ser comunicados y discutidos.
- Monitorizar los cambios que se ponen en marcha para evitar el problema en el futuro.
- Metodología sistémica que abarque la prevención, el análisis y el aprendizaje a partir de los incidentes y errores.
Cada centro debe establecer políticas de seguridad tras las cuales se desarrollen actividades encaminadas a la prevención de errores. La política de seguridad es el conjunto de normas que tiene una institución para proteger al paciente de los errores relacionados con la asistencia sanitaria.