Aspectos claves de seguridad y calidad para el Servicio de Farmacia
Similitud fonética: sound alike
Algunos nombres comerciales de medicamentos, así como algunas de las denominaciones oficiales de muchos principios activos pueden parecerse entre sí cuando las oímos o las vemos escritas. Ésta fuente de error, conocida como sound alike (suenan similar) puede hacer que nos equivoquemos a la hora de prescribir/elaborar/administrar un fármaco.
Existen multitud de ejemplos recogidos en la bibliografía, y el ISMP tiene a nuestra disposición en su página web un documento denominado “lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión” con fecha de actualización Junio 2018. Este documento recoge todos los parecidos encontrados entre nombres de fármacos.
Un ejemplo de ello sería “metamizol” y “metronidazol”. Aunque uno pueda pensar que obviamente son cosas distintas, es fácil equivocarse cuando vamos con prisa o nos acostumbramos a algo que nuestro cerebro asume como cotidiano y no nos damos cuenta del error. El primer fármaco es un analgésico y el segundo es un antibiótico, confundirlos puede provocar errores del tipo no administrar el fármaco que precisa el paciente por dolor, o dar más o menos dosis de fármaco indicado, entre otras.
Mecanismos para evitar el error por parecido fonético
Es conveniente siempre establecer algunas estrategias preventivas para evitar que ocurran errores de medicación de este tipo.
Tall Man Lettering es una práctica sencilla, que consiste en escribir la parte de los fármacos que es diferente, dentro de un par de fármacos que suenan o se leen igual, de una manera resaltada: en MAYÚSCULAS y negrita. Volvemos al mismo ejemplo: “metamizol” y “metronidazol”. La técnica del Tall Man Lettering nos obliga a que en nuestras bases de datos, por ejemplo hospitalarias, estos fármacos sean renombrados así: metAMIzol-metroNIDAzol. Así visualmente nos llamaría la atención y evitaría que nuestro cerebro se confundiese de manera automática.
Se sobreentiende que este tipo de medida va asociada a otras como una prescripción electrónica que evite el error a la hora de añadir manualmente un medicamento al tratamiento del paciente, o evitar las órdenes verbales.
También es interesante que fármacos que suenan similar se almacenen en lugares distintos y no juntos, e informar al personal sanitario y a los pacientes de los riesgos que entrañan estos nombres parecidos.
Por último destacar que el parecido fonético de los fármacos también se da en otro tipo de contextos relacionados como pueden ser los esquemas de quimioterapia que incluyen varios fármacos. Un ejemplo de ello son los esquemas de folfIRINOX Vs folfOXIRI. Las medidas antes planteadas también se deben utilizar en estos casos para que no se produzcan errores.