Aspectos claves de seguridad y calidad para el Servicio de Farmacia
Riesgo de seguridad del paciente asociado a vías de administración erróneas
Resaltamos dos ejemplos donde cometer un error en una vía de administración puede tener consecuencias fatales para el paciente, por ello deben proponerse medidas que eviten que este fallo llegue al paciente:
- Vincristina Intratecal: El uso de este citostático por esta vía tiene una mortalidad cercana al 100%. Este tipo de error puede evitarse si se prepara la vincristina en bolsa de 50ml diluida, en lugar de en jeringa, lo que evitaría el error inconsciente de administrar el fármaco por la vía incorrecta. Para ampliar información existe una campaña promovida por el sistema sanitario anglosajón que se denomina “Just bag it” (simplemente mételo en una bolsa).
- Nutrición enteral por vía intravenosa: Por desgracia existen muchos ejemplos, documentados en los medios de comunicación, de errores de administración de nutrición enteral por vía intravenosa con consecuencias fatales para el paciente. Y no solo de nutrición enteral sino también de formas farmacéuticas líquidas orales, como los jarabes. Para evitar este tipo de error, lo ideal es que las conexiones a la vía de las jeringas orales sean distintas a las de las jeringas intravenosas y que en ningún caso las jeringas orales se puedan ensamblar al catéter del paciente.