Formación Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

CURSO DE ASPECTOS CLAVES DE SEGURIDAD Y CALIDAD PARA EL SERVICIO DE FARMACIA

Aspectos claves de seguridad y calidad para el Servicio de Farmacia

Apariencia similar (Isoapariencia): look alike

Según la FDA estadounidense de todas las notificaciones recibidas por errores de medicación al Instituto Seguro del Medicamento, un 33% están relacionadas con la similitud en el etiquetado o cartonaje de medicamentos.

Este tipo de riesgo trata la problemática de que existen medicamentos que tienen una apariencia física similar en su cartonaje o en su forma farmacéutica, lo que puede inducir a que tomemos o administremos un medicamento en lugar de otro.

Este error puede llegar a ser fatal si administramos una digoxina c/8h porque la hayamos confundido con ibuprofeno, y acabemos causando una intoxicación grave al paciente.

Mecanismos para evitar el error por isoapariencia.

Existen diferentes aproximaciones para evitar la isoapariencia. La más importante sería una regulación por parte del estado para que los fármacos que no son similares no se parezcan, en cambio los que sí lo son que sí sean parecidos. Con esta última afirmación nos referimos a que existen en el mercado más de 50 presentaciones de omeprazol 20mg, cada una es distinta. En este caso sí sería lógico que todas fueran iguales para facilitar su identificación por parte del paciente.

A nivel de centros sanitarios podemos evitar la isoapariencia teniendo en cuenta este aspecto cuando adquirimos un fármaco nuevo o cambiamos de proveedor. Es interesante tener recogido el aspecto físico de nuestros fármacos para evitar en la medida de lo posible que introduzcamos otro similar en nuestro centro que nos pueda provocar un error de medicación.

Si no es posible evitar la isoapariencia siempre podemos tomar otras medidas, como separar los fármacos físicamente dentro de los lugares de almacenamiento, o identificarlos de alguna manera especial, que los diferencie del otro.