INICIO DE TRATAMIENTO
Previo al inicio del tratamiento se realizará una historia clínica completa incluyendo una evaluación del riesgo cardiovascular, comorbilidades, hábitos sexuales y uso de drogas. Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de la medicación concomitante, incluyendo fármacos no prescritos y productos de herboristería o alternativos, para prevenir o detectar posibles interacciones con los fármacos utilizados para tratar las comorbilidades y el TAR.
Existen dos factores a tener en cuenta en el paciente VIH+, la CVP y el valor de linfocitos CD4/µl. Usando el simbolismo de un tren que se dirige hacia el abismo, la CVP representaría la velocidad del tren y los linfocitos CD4 la distancia hasta el abismo.
Según todas las recomendaciones actuales se debe iniciar TAR independientemente del nivel de CD4. Como terapia de inicio se recomienda utilizar las combinaciones de 2 ITIAN + 1 ITINN, 2 ITIAN + 1 IP/potenciado o 2 ITIAN + 1 Inhibidor de la Integrasa.
El TAR es una combinación de medicamentos contra el VIH por lo menos de dos familias diferentes, lo cual es muy eficaz para prevenir la multiplicación del virus. El TAR no puede curar la infección por el VIH, pero si ayuda a las personas que lo tienen a vivir una vida más larga y sana, reduciendo además el riesgo de transmisión del VIH. Por tanto, el objetivo fundamental del TAR es suprimir la replicación viral de forma rápida y prolongada, es decir, alcanzar y mantener en el tiempo la carga viral plasmática del VIH en niveles indetectables. De esta forma al suprimir la replicación viral, se reduce el riesgo de resistencia del virus y la destrucción del sistema inmune, limitando la progresión clínica de la enfermedad (prevención de eventos oportunistas o de otro tipo) y mejorando la calidad de vida del paciente VIH.
Estos objetivos son fácilmente alcanzables en los tratamientos de inicio pero pueden ser difíciles de mantener a medio o largo plazo. A pesar de la gran eficacia de los fármacos antirretrovirales disponibles en la actualidad, sabemos que un porcentaje no desdeñable de pacientes fracasa al TAR. Cuando un tratamiento ha fracasado es más difícil tener éxito con el siguiente, requiriendo ajustar el nuevo TAR a las posibles resistencias, efectos adversos y condiciones especiales del paciente. Por ello hay que intentar por todos los medios que el TAR inicial no fracase o si se produce el fracaso, éste se dé lo más tarde posible en el tiempo.
Existen casos especiales en la utilización del TAR, estos son:
- Profilaxis Post-Exposición (PPE): El riesgo de transmisión de VIH difiere en función del fluido al que se exponga el paciente. La PPE se plantea como una estrategia de prevención secundaria basada en un TAR, siendo la opción preferente TDF/FTC + RAL (2 ITIAN + 1 Inhibidor de la Integrasa).
- Tratamiento en el embarazo y el parto. El TAR está indicado en todas las gestantes, independientemente del número de linfocitos CD4+ y de la CVP que presenten. El TAR de elección es TDF/FTC o ABC/3TC + LPV/r ó ATV/r. En el caso que la paciente presente una CVP >1000 cop/ml en el momento del parto se deberá realizar tratamiento intraparto con ZDV por vía intravenosa e incluso realizar cesárea programada en la semana 38.
Las madres deben abstenerse de lactar a sus hijos y deberán alimentarlos con una fórmula adaptada o bien mediante programas de donación de leche materna de madres no contagiadas por VIH y/o de bancos de leche.
Factores que influyen en el fracaso terapéutico
Las causas o factores que influyen en el fracaso terapéutico pueden depender del paciente, del fármaco o del virus.
A. Entre las causas que dependen del paciente la más frecuente es la falta de adherencia o el abandono del tratamiento como situación extrema. La adherencia al tratamiento se define como la capacidad del paciente para implicarse adecuadamente en el cumplimiento del TAR. En los países desarrollados solo el 50% de los pacientes crónicos cumplen con su tratamiento. Para optimizar la adherencia del paciente al tratamiento es fundamental la colaboración de todo el equipo multidiscliplinar que atiende a los pacientes (médicos, farmacéuticos, enfermería). Antes de iniciar el tratamiento se debe identificar los factores modificables que pueden condicionar la no adherencia y ajustar el tratamiento a la medida de cada paciente. La adherencia suele disminuir con el tiempo por lo que es importante insistir en cada visita en este aspecto.
Existen varios métodos para medir la adherencia, que se clasifican en métodos directos e indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes. Los métodos directos consisten en medir la cantidad de fármaco que hay en muestras biológicas, pero estos resultan caros y poco aplicables en nuestro ámbito de trabajo.
Los métodos indirectos son los más utilizados, aunque tienen la desventaja de que son poco objetivos, ya que la información que utilizan suele provenir del enfermo y en general sobreestiman la adherencia al tratamiento. Dentro de los métodos indirectos tenemos la entrevista personalizada, como es el caso del test de Morisky-Green o el test de Haynes-Sacket. Otros métodos indirectos son el cálculo de la adherencia a través del registro de dispensación de medicación, este método resulta ser el más sencillo y el más utilizado en nuestro medio. Presenta como limitación que no tiene en cuenta si comparte medicación con otro paciente (por ejemplo su pareja) o si retira medicación en otro hospital. En general se recomienda el uso combinado de dos métodos indirectos para evaluar la adherencia de forma más precisa, como es el registro de dispensaciones y el test de Morisky-Green.
% adherencia (en base al registro de dispensaciones)= (número unidades totales dispensadas / número unidades totales previstas) * 100
Se incluyen las unidades dispensadas desde la primera fecha estudiada hasta la última dispensación. Se recomienda estudiar como mínimo periodos de 3 meses en fases iniciales y de 6 meses en fases más avanzadas.
Una vez iniciado el tratamiento se debe hacer un seguimiento estrecho para identificar de forma precoz la falta de adherencia e intervenir sobre ella a fin de evitar el desarrollo de resistencias y la aparición de fracaso terapéutico. La baja adherencia al TAR condiciona niveles subóptimos de fármaco lo que favorecería la aparición de resistencias al TAR.
Test de Morisky-Green (valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica):
- ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
- ¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
- Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
- Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomarla?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada (no, si, no, no)
B. Entre las causas que dependen del fármaco se consideran la falta de potencia, los efectos adversos, la posología, la barrera genética (hay fármacos antirretrovirales que tienen mayor riesgo a desarrollar resistencias cuando los pacientes son malos cumplidores) y las interacciones con otros medicamentos que nos pueden reducir la absorción del TAR o su acción.
C. Entre las causas que dependen del virus el aspecto más importante es la aparición de mutaciones de resistencia frente al TAR. Las resistencias aparecen cuando el virus sigue replicando en presencia de un fármaco o fármacos cuya potencia es insuficiente para suprimir la replicación.
Es importante identificar precozmente los factores relacionados con el fracaso terapéutico y desarrollar estrategias que permitan actuar sobre ellos con el fin de modificar los que sean susceptibles. Las medidas que han demostrado ser más eficaces:
- Reforzar la adherencia. El paciente debe estar dispuesto a tomar de forma correcta el tratamiento, conocer los posibles efectos adversos, establecer una relación de colaboración con el equipo sanitario que lo va a tratar disponiendo de un fácil acceso a este.
- Tratar las comorbilidades, evitando interacciones farmacológicas que disminuyan la eficacia del TAR o incrementen su toxicidad.
- Prevenir y tratar los efectos adversos de forma precoz.