4. HISTORIA NATURAL
El VHB es un virus hepatotropo capaz de producir enfermedad hepática aguda y crónica.
Tras un primer contacto con el VHB se produce una hepatitis aguda caracterizada por la positivización del HBsAg y la aparición de anticuerpos frente al core (HBcAc) predominantemente de tipo IgM. El HBeAg también puede ser detectado en la mayoría de los pacientes con infección aguda. Los niveles circulantes de DNA del VHB (DNA-VHB) son muy altos y los niveles de alaninoaminotransferasa (ALT) comienzan a aumentar cuando se establece la replicación viral, como resultado de la respuesta inmune contra los hepatocitos infectados.
El periodo de incubación puede durar entre 6 semanas y 6 meses. La sintomatología es inespecífica, con fiebre, dolor muscular y/o articular, reacciones cutáneas y cansancio. Si la transmisión de la infección ha sido vertical, el 10% de los casos se curarán, eliminado el HBsAg y formando anticuerpos frente al mismo (HBsAc), mientras que el 90% de los casos pasarán a un estado de infección crónica definida por la presencia de HBsAg en el suero del paciente durante más de 6 meses. Si la transmisión ha sido horizontal, la tasa de curación será en torno al 95% y tan sólo un 1-5% de los casos pasarán a infección crónica.
Figura 5: Historia natural de la infección por VHB.
La hepatitis crónica por VHB es una enfermedad hepática que, en aproximadamente el 30% de los pacientes, evolucionará a cirrosis hepática y enfermedad hepática terminal (Figura 6).
Figura 6: Progresión de la infección crónica por VHB.
Los factores que favorecen la progresión a cirrosis y hepatocarcinoma son virales (replicación viral activa, genotipos C>B), del paciente (edad avanzada, sexo masculino, historia familiar de hepatocarcinoma) y ambientales (coinfección por otros virus como el virus de la hepatitis C, hepatitis D o VIH y el consumo de alcohol).
La infección crónica por VHB es un proceso dinámico, caracterizado por fases replicativas y no replicativas, según el grado de interacción entre el virus y el huésped (Figura 7).
Fases de la infección crónica por VHB:
- Inmunotolerante o tolerancia inmune: Es una fase muy contagiosa por presentar niveles elevados de DNA-VHB. La formación de anticuerpos frente al HBeAg (seroconversión HBeAc) es muy baja. El daño hepático es mínimo con progresión lenta o nula de la fibrosis. Su duración puede ser de 20-30 años en el caso de la infección perinatal o adquirida en la infancia y más corta en la infección producida en la adolescencia o en la edad adulta.
- Aclaramiento inmune: Se caracteriza por HBeAg positivo, un descenso de los niveles de DNA-VHB, unos valores de ALT elevados o fluctuantes y un aumento del daño hepático con progresión de la fibrosis. La seroconversión es frecuente en mujeres, con baja carga viral (niveles bajos de DNA-VHB), valores altos de ALT y marcada actividad necroinflamatoria. Los pacientes que se mantienen en esta fase durante años tienen más riesgo de progresión a cirrosis y hepatocarcinoma. En esta fase está indicado el tratamiento antiviral.
- Portador inactivo: Esta fase se define por tener HBeAg negativo y HBeAc positivo, carga viral baja (normalmente <2.000UI/ml) y valores de ALT persistentemente normales. Su pronóstico a largo plazo es bueno. La pérdida espontánea del HBsAg se produce en el 1-3% de los pacientes tras varios años de valores indetectables de DNA-VHB.
- Reactivación: Aumento de la replicación viral. Se observa un incremento de DNA-VHB y ALT. En esta fase está indicado el tratamiento antiviral.
- Resolución: Pérdida del HBsAg con o sin formación de anticuerpos. Los valores de ALT son normales y el DNA-VHB indetectable.
Figura 7: Fases de la infección crónica por VHB
Se diferencian dos tipos de hepatitis B crónica: la antígeno E positivo (HBeAg+) y la antígeno E negativo (HBeAg-), siendo esta última una variante mutada del virus que no expresa el antígeno E. Las características de cada una de ellas se recogen en la tabla 1:
Tabla 1: Características de los tipos de infección crónica por VHB.