6.3. Opciones de tratamiento
Existen 2 tipos de fármacos para el tratamiento de la hepatitis B crónica, el interferón pegilado α (PegINF) y los análogos de nucleósidos o nucleótidos (AN). En la Tabla 3 se recogen las principales características de estos fármacos, así como su dosificación en pacientes adultos.
Los interferones son unas proteínas producidas naturalmente por el sistema inmunitario como respuesta a agentes patógenos. El PegINF es una molécula sintética que estimula la respuesta inmune natural frente al virus y que presenta actividad antiviral directa limitada.
Los nucleótidos y los nucleósidos son moléculas que forman parte del DNA. Los AN mimetizan estas moléculas ocupando su sitio, haciendo que la formación del DNA del virus no sea viable e inhibiendo así la replicación viral.
En el caso de PegINF la duración del tratamiento será de 48 semanas. En el caso de los AN:
-En los pacientes HBeAg positivos el tratamiento se debe mantener durante un año después de confirmar la seroconversión, de forma indefinida en caso de que esta no se produzca o hasta la pérdida del HBsAg.
-En los pacientes HBeAg negativos el tratamiento se debe mantener de forma indefinida. Se podría considerar parar el tratamiento en pacientes con pérdida del HBsAg.
-En los pacientes cirróticos, tanto en los HBeAg positivos como en los negativos, se recomienda tratamiento indefinido por riesgo de descompensación hepática y muerte.
Los pacientes en los que se detecte recaída tras la suspensión del tratamiento deberán reiniciar tratamiento antiviral, escogiendo el fármaco más adecuado en función del perfil de resistencias del virus.
Según recomiendan las últimas guías de práctica clínica, los fármacos que se consideran de primera línea de tratamiento son entecavir y tenofovir. El PegINF α-2a se podría considerar como primera línea en pacientes HBeAg positivos, jóvenes, infectados por el genotipo A, con valores elevados de ALT y moderadamente elevados de DNA-VHB, aunque estos pacientes también son los que consiguen mejores respuestas con los AN.
6.3.1. Interferón pegilado α
La dosis recomendada es de 180 µg a la semana. Sus principales ventajas son la duración finita del tratamiento (48 semanas), la ausencia de resistencias y la mayor posibilidad de pérdida del HBsAg. Los principales inconvenientes son la vía de administración subcutánea y los frecuentes e importantes efectos secundarios.
Debe utilizarse con precaución en pacientes con cirrosis compensada por el riesgo de aparición de brotes de necroinflamación hepática durante el tratamiento. Está contraindicado en cirrosis hepática descompensada por riesgo de complicaciones. También está contraindicado en pacientes con enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves, enfermedades autoinmunes, enfermedades cardíacas graves, historia previa de convulsiones o citopenias.
6.3.2. Entecavir
Es un análogo de nucleósido con alta potencia antiviral y con buen perfil de seguridad. La dosis recomendada es de 0,5-1mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
El riesgo de desarrollo de resistencias a este fármaco es bajo aunque la aparición de resistencias es frecuente en pacientes tratados previamente con lamivudina,.
6.3.3. Tenofovir (disoproxilo fumarato)
Es un análogo de nucleótido de alta potencia antiviral. Su perfil de toxicidad es bueno aunque ocasionalmente se han descrito casos de alteración de la función renal y de la densidad mineral ósea. Estos efectos secundarios a tenofovir son menos frecuentes con tenofovir alafenamida, pero en España aún no está comercializado un medicamento que contenga sólo este principio activo, sólo existe en combinación en un medicamento para tratamiento del VIH.
La dosis recomendada es de 245mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
El riesgo de desarrollo de resistencias a este fármaco es muy bajo.
6.3.4. Lamivudina
Es un análogo de nucleósido cuya tolerancia y seguridad son muy buenas. La dosis recomendada es de 100mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
Su mayor inconveniente es la elevada frecuencia de aparición de variantes resistentes, por lo que no debe considerarse como tratamiento de primera línea. Su papel quedaría relegado a casos de profilaxis del VHB (ver punto 1.6.8). No se recomienda su uso en pacientes cirróticos.
6.3.5. Adefovir
Es un análogo de nucleótido cuya potencia antiviral es menor a la de otros AN y que presenta la limitación del riesgo de toxicidad renal. Además, la tasa de resistencias es mayor que las de entecavir y tenofovir, por lo que no puede considerarse como fármaco de primera línea.
La dosis recomendada es de 10mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
6.3.6. Telbivudina
Es un análogo de nucleósido cuyo perfil de eficacia y seguridad es bueno, pero tampoco se considera un fármaco de primera línea debido al desarrollo de resistencias, sobre todo en pacientes con carga viral basal elevada. En raras ocasiones puede aparecer miopatía durante el tratamiento.
La dosis recomendada es de 600mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
| Principio activo | Marcas comerciales | Dosis, pauta y forma de administración | Reacciones adversas frecuentes | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
| PegINF α-2a | Pegasys® | -180µg/semana -Vía sc en el abdomen o muslo. -Si hay RA o IR grave, se debe reducir la dosis. |
Insomnio, ansiedad, depresión, pérdida de peso, dolor de cabeza, mareos, dificultad para concentrarse, tos, diarreas, nauseas, dolor abdominal, caída de cabello, sequedad de piel, picores, dolor muscular y articular, escalofríos, fatiga, fiebre. | Contraindicado en enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves, enfermedades autoinmunes, citopenias, cirrosis hepática descompensada, enfermedad cardíaca grave, convulsiones.
Se considera terapia de primera línea sólo en casos muy concretos. |
| Entecavir | Baraclude® | -Enfermedad hepática compensada: 0,5mg/día vo con o sin alimentos. -Enfermedad hepática descompensada: 1mg/día vo con el estómago vacío (más de 2h antes o más de 2h después de una comida) -Si IR, se debe reducir la dosis o administrar con menor frecuencia, es decir, en periodos superiores a 24h. |
Dolor de cabeza, mareos, somnolencia, insomnio, vómitos, diarrea, náuseas, dispepsia, fatiga. | Terapia de primera línea.
La aparición de resistencias es frecuente en pacientes tratados previamente con lamivudina. En estos casos, la terapia de primera línea deberá ser sino con tenofovir. |
| Tenofovir disoproxilo fumarato | Viread® | -245mg/día vo con alimentos. -Si IR, se debe reducir la dosis o administrar 245mg con menor frecuencia, es decir, en periodos superiores a 24h. |
Mareos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, cansancio, enrojecimiento. |
Terapia de primera línea. |
| Lamivudina | Zeffix® i Lamivudina EFG® | -100mg/día vo con o sin alimentos. -Si IR, se debe reducir la dosis. |
Erupción, picor, dolores musculares, calambres. | No se recomienda su uso en pacientes cirróticos |
| Adefovir | Hepsera® | -10mg/día vo con o sin alimentos. -Si IR, se debe administrar con menor frecuencia, es decir, 10mg en periodos superiores a 24h. |
Dolor de cabeza, diarrea, vómitos, dolor abdominal, nauseas, flatulencia, dispepsia, erupción, picor, cansancio, alteraciones renales. |
Riesgo elevado de toxicidad renal |
| Telbivudina | Sebivo® | -600mg/día vo con o sin alimentos. -Si IR, se debe administrar con menor frecuencia, es decir, 600mg en periodos superiores a 24h. |
Mareo, dolor de cabeza, tos, diarrea, dolor abdominal, náuseas, erupción, fatiga. | No está indicada en cirrosis hepática descompensada |
Tabla 3: Fármacos con indicación para el tratamiento del VHB en pacientes adultos. IR: insuficiencia renal, RA: reacciones adversas, SC: subcutánea, VO: vía oral.
6.3.7. Nuevos fármacos en desarrollo (brevemente)
Debido a la dificultad para erradicar el VHB con los tratamientos actualmente disponibles, se están estudiando nuevas estrategias de tratamiento basadas en la combinación de los fármacos actuales. Por otro lado, se están desarrollando nuevos fármacos dirigidos a nuevas dianas terapéuticas del ciclo del VHB.