6.6. Tratamiento en poblaciones especiales
6.6.1. acientes coinfectados con el VIH
La infección por el VIH ejerce un efecto negativo sobre la evolución de la hepatitis B crónica. En los pacientes VIH sin infección por el VHB se debe indicar la vacunación frente al VHB si la cifra de linfocitos CD4 está por encima de 300-350/µL.
Las indicaciones de tratamiento son las mismas que en los pacientes sin infección por el VIH. En la mayoría de los casos se debe indicar tratamiento para las dos infecciones de forma simultánea, utilizando la combinación de emtricitabina o lamivudina con tenofovir junto con un tercer agente con actividad antiretroviral. Si el tratamiento antirretroviral no incluye fármacos con actividad frente al VHB puede utilizarse entecavir, adefovir o PegINF (valorar este fármaco sólo en los pacientes HBeAg positivo con cifras de linfocitos CD4 superiores a 500/ µL, sin cirrosis y con buenos predictores de respuesta).
6.6.2. Pacientes coinfectados con el virus de la hepatitis C (VHC)
En pacientes coinfectados con el VHC se acelera la progresión de la enfermedad hepática y se incrementa el riesgo de CHC. Antes de iniciar tratamiento para el VHC debe realizarse serología para el VHB y, si ésta es positiva, deberá tratarse según las recomendaciones de las guías de práctica clínica.
6.6.3. Pacientes coinfectados con el virus de la hepatitis delta (VHD)
El VHD infecta únicamente a los pacientes HBsAg positivo, de manera que en todos los pacientes con hepatitis B crónica deberá determinarse si también están infectados por el VHD.
La coinfección se caracteriza por una mayor gravedad de la enfermedad hepática y una incidencia de cirrosis más elevada. El PegINF es el único medicamento aprobado para el tratamiento.
6.6.4. Pacientes con insuficiencia renal crónica
Pueden tratarse con AN siguiendo los mismos criterios que la población general y ajustando la dosis a la función renal del paciente. Se deberán utilizar fármacos con poca probabilidad de desarrollo de resistencias y con el mejor perfil de seguridad renal. Entecavir podría ser una buena elección siempre y cuando sean pacientes sin resistencia a lamivudina.
Los pacientes con trasplante renal no deben tratarse con PegINF por peligro de favorecer el rechazo del órgano trasplantado.
6.6.5. Pacientes con hepatitis aguda
En pacientes que no tengan el sistema inmune comprometido, la mayoría (95%) de las hepatitis B agudas se resuelven espontáneamente sin tratamiento. Sólo en los casos de hepatitis B aguda de curso grave se debe indicar tratamiento con entecavir o tenofovir.
6.6.6. Embarazo
Tenofovir y telbivudina se consideran los fármacos más seguros. PegINF está contraindicado en el embarazo.
Si la paciente tiene factores predictores de respuesta a PegINF puede indicarse este tratamiento, cuya duración limitada a 48 semanas posibilitaría después el embarazo.
En pacientes ya embarazadas se recomienda iniciar el tratamiento a partir de la semana 26-28 de gestación para prevenir la transmisión.
En todos los recién nacidos está indicada la administración de GGHI y de la vacuna específicas administradas en las 12 primeras horas de vida. Esto disminuye de >90% a <10% la probabilidad de transmisión del VHB al recién nacido.
6.6.7. Niños
La mayoría de los niños con hepatitis crónica B se encuentran en la fase de tolerancia inmune y, por tanto, no requieren tratamiento.
La tasa de seroconversión espontánea del HBeAg es muy elevada en niños y, por ese motivo, se requiere un seguimiento cuidadoso de los que muestran signos de actividad de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento e indicarlo únicamente en los niños o adolescentes con enfermedad hepática activa o potencialmente grave. Se ha utilizado interferón, lamivudina y adefovir y no se dispone de datos consistentes con la utilización de PegINF o el resto de AN.
6.6.8. Prevención de la reactivación de la hepatitis B en enfermos en tratamiento antineoplásico o inmunosupresor
Antes de iniciar cualquier tratamiento inmunosupresor (quimioterapia, tratamiento para prevenir el rechazo en pacientes trasplantados o tratamiento de enfermedades autoinmunes), es obligatorio investigar la presencia de una infección por VHB, ya que puede reactivarse la infección por el debilitamiento del sistema inmune debido a estos fármacos. Como norma general, es necesario administrar tratamiento profiláctico si el HBsAg o el DNA-VHB son positivos.
La lamivudina es el fármaco de elección para prevenir la reactivación. No obstante, en los casos con elevada carga viral basal (> 2.000 UI/mL) y/o en los que se prevé que la duración del tratamiento antiviral será de más de un año, se recomienda la utilización de entecavir o tenofovir. La profilaxis debe iniciarse al menos una semana antes que el tratamiento inmunosupresor y debe mantenerse hasta 12 meses tras la finalización del mismo. Dependiendo de las circunstancias basales, puede ser necesario mantener el tratamiento antiviral durante tiempo indefinido (ej: pacientes trasplantados de medula ósea o pacientes tratados con rituximab).
Si los pacientes son seronegativos para el VHB se recomienda la vacunación antes de iniciar el tratamiento, a no ser que vayan a recibir rituximab ya que este medicamento hace que la vacuna no sea efectiva.
6.6.9. Prevención de la hepatitis B
6.6.9.1. Vacunación
Los valores de HBsAc superiores a 10 UI/mL tras la vacunación garantizan una protección prolongada (posiblemente de por vida) en los sujetos sanos vacunados antes de los 40 años por lo que, en general, no es necesario administrar una dosis de recuerdo.
La vacuna es menos eficaz en mayores de 40 años, especialmente si son fumadores, obesos, neumópatas, cardiópatas, hepatópatas crónicos, síndrome de Down, inmunodeprimidos (ej: VIH, trasplantados) o padecen insuficiencia renal. En ellos se recomienda una dosis de recuerdo cuando el título de HBsAc disminuya por debajo de 10 UI/mL.
La vacunación está recomendada a nivel individual en sujetos de riesgo como recién nacidos de madres portadoras del VHB, profesionales sanitarios, cuidadores de pacientes infectados por el VHB, hemofílicos, pacientes en diálisis, personas que usan drogas por vía parenteral y personas promiscuas.
A nivel de la población general en España, el calendario vigente establece la vacunación en recién nacidos y en preadolescentes.
6.6.9.2. Prevención en situaciones postexposición
Las personas que han sufrido una posible exposición al VHB pero que tienen inmunidad natural o han sido vacunadas y tienen niveles de HBsAc superiores a 10 UI/mL son inmunes a la infección y no precisan ningún tipo de medida adicional. En el resto de los casos se debe realizar doble inmunización: inmunoglobulina y vacuna antihepatitis B.