Caso Clinico
Juana es una paciente de 47 años de edad, con diagnóstico de hepatitis C crónica desde hace 15 años. La paciente acude a nuestra consulta de Atención Farmacéutica remitida por su hepatólogo con el fin de revisar su medicación habitual, así como informarle acerca del tratamiento pautado para su HCC, Ledipasvir 90mg/Sofosbuvir 400mg, que iniciará en pocos días. La paciente no ha recibido tratamiento antiviral con anterioridad, presenta infección por el VHC genotipo 1a y una fibrosis moderada (METAVIR F2). ¿Es correcto el tratamiento indicado para este genotipo? ¿Qué otros tratamientos se podrían haber indicado?
Consultando las últimas recomendaciones de la AEEH, y conociendo que es una paciente SIN cirrosis y genotipo 1a, la combinación de Ledipasvir/sofosbuvir es una pauta preferente.
Otras pautas preferentes para el tratamiento de un paciente de estas características serían: elbasvir/grazoprevir, sofosbuvir/simeprevir, sofosbuvir/velpatasvir. Como pautas alternativas tenemos: elbasvir/grazoprevir+ribavirina, ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir +ribavirina o sofosbuvir + daclatasvir.
El hepatólogo ha indicado una duración del tratamiento de 8 semanas ¿Es correcta la duración del tratamiento? ¿Necesitaríamos comprobar alguna variable más?
El tratamiento con Ledipasvir/Sofosbuvir en genotipo 1a, se puede dar durante 8 semanas únicamente en aquellos pacientes SIN cirrosis, naive (que nunca han recibido tratamiento previo) y con una carga viral basal (ARN-VHC) de menos de 6 millones de UI/ml. Por lo tanto, además de lo que ya conocemos, necesitaríamos el dato de su CV basal.
Al atender a Juana en nuestra consulta, le preguntamos por toda su medicación, ya que sabemos que es fundamental comprobar la ausencia de interacciones farmacológicas relevantes. En su receta electrónica consta tratamiento con: rosuvastatina 10mg/24h, alprazolam 0,5mg/12h, omeprazol 20mg/24h y suplementos de Calcio. ¿Hay algún fármaco que esté contraindicado? ¿Deberíamos hacer alguna recomendación especial respecto a la toma conjunta del tratamiento antiviral y el tratamiento habitual de la paciente?
Podemos consultar una base de datos de interacciones online como, por ejemplo, www.hep-druginteractions.org, o la ficha técnica de sofosbuvir/ledipasvir, para comprobar si el nuevo tratamiento para el VHC es compatible con el resto de medicación que toma la paciente. Encontramos que:
- Rosuvastatina está contraindicada, por lo que deberíamos contactar con su médico para sustituir o discontinuar este fármaco antes de iniciar el tratamiento para el VHC.
- Omeprazol debe administrarse al mismo tiempo que ledipasvir/sofosbuvir para evitar una disminución en la absorción de ledipasvir y evitar así un fracaso del tratamiento.
- Carbonato de calcio: se recomienda dejar un intervalo de separación de 4 h entre la administración de aquél y la de sofobuvir/ledipasvir. Con ello se evita que se reduzca la absorción de ledipasvir.
Respecto a la segunda pregunta tendremos que indicar a nuestra paciente que debe tener precaución respecto a la toma de omeprazol:
Es importante preguntar siempre acerca de la medicación habitual y comprobar que los pacientes no toman otros tratamientos por su cuenta (automedicación) o que han sido indicados por otros médicos y no aparecen en la receta electrónica o en su historia clínica.
Además, le preguntamos si toma algún otro tratamiento que no conste en la receta electrónica o algún producto de medicina alternativa o planta medicinal. Juana contesta que, debido a problemas de depresión, compra desde hace un par de semanas unas cápsulas de hipérico (Hypericum perforatum) en una herboristería de su barrio por recomendación de una amiga. ¿Al tratarse de un producto natural, deberemos tener igual precaución y descartar la presencia de posibles interacciones farmacológicas?
Por supuesto. El hecho de que sea un producto natural no implica que esté exento de interacciones farmacológicas. En este caso, la administración de Hipérico, también denominado Hierba de San Juan, está totalmente contraindicada con el tratamiento antiviral ya que puede producir el fracaso del tratamiento al disminuir las concentraciones plasmáticas del antiviral.
Siempre debemos preguntar por la toma de productos naturales ya que muchos de ellos presentan interacciones con numerosos tratamientos farmacológicos que podrían tanto producir un fracaso del tratamiento como un aumento de la toxicidad.
Dos semanas después la paciente acude a Consulta de Atención farmacéutica para iniciar el tratamiento antiviral. ¿Deberemos hacer alguna recomendación especial respecto a la toma de alimentos? ¿Y si la paciente iniciase tratamiento con sofosbuvir/simeprevir u ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir + ribavirina?
La combinación de ledipasvir/sofosbuvir no tiene restricciones en cuanto a la toma de alimentos. Puede tomarse tanto con como sin alimentos.
En cambio, se recomienda que, tanto simeprevir como la combinación ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir, se administren junto con alimentos para una mejor absorción de los antivirales.
Otro de los puntos fundamentales es remarcar la importancia de una buena adherencia al tratamiento ¿Qué recomendaciones podríamos hacer a nuestra paciente?
Debemos informarle acerca de lo importante que es tomar la medicación todos los días, a la misma hora, y siguiendo las recomendaciones acerca de la toma o no con alimentos (en caso necesario). Podemos aconsejarle que puede utilizar herramientas que le faciliten el cumplimiento (asociarlo a la toma de otros fármacos que ya toma, utilizar la alarma del móvil, asociar la toma de la medicación al horario de comidas…)
También es conveniente explicarle qué hacer en caso de olvidar una toma. Por ejemplo, para ledipasvir/sofosbuvir, si se omite una dosis y no han transcurrido 18 horas desde la hora habitual de la toma, lo aconsejable es le tomarlo lo antes posible y la siguiente dosis a la hora habitual. Si han transcurrido más de 18 horas, debemos indicarle que espere y tome la siguiente dosis a la hora habitual. Se debe indicar a los pacientes que no tomen una dosis doble.
Ahora vamos a suponer que Juana, además de una hepatitis C crónica, presenta coinfección por el VIH. Para ello, recibe tratamiento con rilpivirina/emtricitabina/tenofovir una vez al día en un sólo comprimido. En este caso, ¿qué recomendaciones acerca de la toma de alimentos deberíamos hacer?
La absorción de rilpivirina y tenofovir aumenta con la toma de alimentos. Por este motivo, se recomienda que la combinación de rilpivirina/emtricitabina/tenofovir se tome acompañada de una comida de al menos 390 kcal. Se aconseja tomar con la comida principal o más abundante del día de la paciente, para asegurar esta cantidad de ingesta calórica.
¿Hay alguna interacción entre el tratamiento antirretroviral y el tratamiento habitual de la paciente?
En este caso, si consultamos la base de datos www.hiv-druginteractions.org o la ficha técnica de rilpivirina/emtricitabina/tenofovir, encontramos dos fármacos cuya administración con el tratamiento antirretroviral está contraindicada: omeprazol y la hierba de San Juan.
Omeprazol disminuye considerablemente las concentraciones plasmáticas de rilpivirina, poniendo en riesgo la efectividad del tratamiento antirretroviral. Por este motivo, el tratamiento con omeprazol (u otro antiácido del mismo grupo como lansoprazol, pantoprazol…) en pacientes tratados con rilpivirina está desaconsejado.
La hierba de San Juan o hipérico, al igual que con el tratamiento de la hepatitis C, disminuye los niveles del fármaco, con el consiguiente riesgo de que haya un fracaso terapéutico,